Evolución del Autismo: sistemas de clasificación actuales

En la actualidad, los dos sistemas de diagnóstico oficiales, el DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) y la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) aún tienen en cuenta los criterios propuestos por Kanner. Pero resulta evidente la evolución del término y del diagnóstico a lo largo de los años, apreciándose claramente en las distintas clasificaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) a través de sus ediciones, donde pueden observarse los distintos cambios en la concepción del término y la evolución del enfoque actual del autismo:
· DSM-I (1952): autismo como parte de la sintomatología de la esquizofrenia. El autismo, como categoría diagnóstica propia, a pesar de ser conocido ya, no fue incluido en estas versiones.

·   DSM-II (1958):  mencionaba "La condición puede manifestarse por conducta autista, atípica y aislamiento".            Tabla 2. Criterios diagnósticos del DSM-I (1952) y el DSM-II (1968) para la esquizofrenia de tipo infantil. Fuente: Artigas-Pallares and Paula, 2012.

DSM- I (1952)- Reacción esquizofrénica, tipo infantil Contempla el autismo como una forma de esquizofrenia, siguiendo la línea previa a las aportaciones de Leo Kanner. DSM-II (1968)- Esquizofrenia de tipo infantil. Esta categoría se utilizó para los síntomas esquizofrénicos que aparecen antes de la pubertad. Se considera que la enfermedad puede manifestarse por: comportamiento autista atípico, fracaso para desarrollar una identidad separada de la madre, inmadurez y alteraciones del desarrollo. Estas alteraciones del desarrollo pueden provocar retraso mental, el cual también debe diagnosticarse.

•   DSM-III (1980): habla del autismo infantil dentro de los Trastornos Profundos del Desarrollo, produciéndose el cambio a Trastornos Generalizados el Desarrollo y a Trastorno autista con el DSM-III-R (1987), que aumenta los criterios diagnósticos.

            Tabla 3. Criterios diagnósticos del DSM-III para el autismo infantil,1980. Fuente: Artigas-Pallares y Paula, 2012.

6 criterios para el diagnóstico del autismo infantil: A. Inicio antes de los 30 meses. B. Déficit generalizado de receptividad hacia las otras personas (autismo). C. Déficit importante en el desarrollo del lenguaje. D. Si hay lenguaje se caracteriza por patrones peculiares tales como ecolalia inmediata o retrasada, lenguaje metafórico e inversión de pronombres. E. Respuestas extrañas a varios aspectos del entorno; por ejemplo, resistencia a los cambios, interés peculiar o apego a objetos animados o inanimados. F. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, asociaciones laxas e incoherencia como sucede en la esquizofrenia.

               

                Tabla 4. Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno autista, 1987. Fuente: Artigas-Pallares y Paula,  2012.

Por lo menos deben estar presentes 8 de los siguientes 16 criterios, de los cuales deben incluirse por lo menos 2 ítems de A, uno de B y uno de C. A. Alteración cualitativa en la interacción social recíproca (los ejemplos entre paréntesis han sido organizados de modo que los listados en primer lugar sean los que sean más aplicables a los más pequeños o más afectados, y los últimos a los mayores o menos afectados) manifestado por lo siguiente: Marcada falta de consciencia de la existencia de sentimiento en las otras personas (por ejemplo, trata a la persona como si fuera un objeto o un mueble; no detecta el malestar en la otra persona; en apariencia no tiene el concepto de la necesidad de privacidad de los demás). Ausencia o alteración en la busca de consuelo en los momentos de angustia (por ejemplo, no busca consuelo cuando está enfermo, se hace daño o está cansado; busca consuelo de forma estereotipada, por ejemplo, dice: "queso, queso, queso” cuando algo le duele. Ausencia o alteración en la imitación (por ejemplo, no gesticula bye-bye; no coopera en las actividades domésticas de los padres; imitación,mecánica de las acciones de los demás fuera de contexto). Ausencia o alteración en la imitación del juego social (por ejemplo, no participa activamente en juegos simples, prefiere el juego solitario; solo involucra a los otros niños en el juego como soporte mecánico). Alteración importante en la habilidad para hacer amigos entre los iguales (por ejemplo, falta de interés en hacer amistad con iguales a pesar de tener aficiones similares; muestra falta de comprensión de las normas de interacción social, por ejemplo, leer el listín de teléfono a compañeros que no les interesa). B. Alteración cualitativa en la comunicación verbal y no verbal y juego imitativo (los ítems enumerados han sido organizados de modo que los listados en primer lugar sean los que sean más aplicables a los más pequeños o más afectados, y los últimos a los mayores o menos afectados) manifestado por lo siguiente: Ausencia de forma de comunicación, como: balbuceo comunicativo, expresión facial, gesticulación, mímica o lenguaje hablado. Comunicación no verbal marcadamente anormal, como el uso de contacto visual, expresión facial, gestos para iniciar o modular la interacción social (por ejemplo, no anticipa para ser tomado en brazos, se pone rígido cuando se le toma en brazos, no mira a la persona o sonríe cuando realiza un contacto social, no recibe o saluda a las visitas, mantiene la mirada pérdida en las situaciones sociales). Ausencia de juego simbólico, como imitar actividades de los adultos, personajes de fantasía o animales; falta de interés en historias sobre acontecimientos imaginarios. Claras alteraciones en el habla, incluyendo: volumen, tono, acento, velocidad, ritmo y entonación (por ejemplo, tono monótono, prosodia interrogativa, tono agudo). Claras alteraciones en la forma o contenido del lenguaje, incluyendo uso estereotipado o repetitivo del lenguaje (por ejemplo, ecolalia inmediata o repetición mecánica de anuncios de televisión); uso del "tu" en lugar del "yo" (por ejemplo, decir "quieres una galleta" para decir "quiero una galleta"; uso idiosincrásico de palabras o frases (por ejemplo, "montar en el verde" para decir "yo quiero montar en el columpio"); o frecuentes comentarios irrelevantes (por ejemplo, empezar a hablar de horarios de trenes durante una conversación sobre viajes). Clara alteración en la capacidad para iniciar o mantener una conversación con los demás, a pesar de un lenguaje adecuado (por ejemplo, dejarse llevar por largos monólogos sobre un tema a pesar de las exclamaciones de los demás). C. Claro repertorio restringido de intereses y actividades manifestado por lo siguiente: Movimientos corporales estereotipados (por ejemplo, sacudir o retorcer las manos, dar vueltas, golpear la cabeza, movimientos corporales complejos). Preocupación persistente por partes de objetos (por ejemplo, olfatear objetos, palpar reiteradamente la textura de objetos, girar ruedas de coches de juguete) o apego a objetos inusuales (por ejemplo, insistir en llevar encima un trozo de cuerda). Manifiesto malestar por cambios en aspectos triviales del entorno (por ejemplo, cuando se cambia un jarro de su lugar habitual). Insistencia irracional para seguir rutinas de modo muy preciso (por ejemplo, insistir en que siempre se debe seguir exactamente la misma ruta para ir a la compra). Manifiesto rango de intereses y preocupación por un interés concreto (por ejemplo, interesado en alienar objetos, acumular datos sobre meteorología o pretender ser un personaje de fantasía). D. Inicio durante la primera infancia. Especificar si se inicia en la niñez (después de los 36 meses).

           

•    DSM- IV (1994) y DSM-IV-TR (2000): establecían distinción en los Trastornos Generalizados del desarrollo de:

F84.0 Trastorno autista [299.00]: Trastorno autista propiamente dicho, caracterizado por déficits en las habilidades sociales y de comunicación y comportamientos o actividades estereotipadas e intereses rígidos e inflexibles.

F84.2 Trastorno de Rett [299.80]: Especifica Andreas Rett (1966), pediatra, dicho síndrome como "autismo de la niña", propio de mujeres y erróneamente incluido dentro de los trastornos del espectro autista, no solo por tratarse de una enfermedad     genética sino también por la evolución y la sintomatología diferentes. Tras un período de funcionamiento normal se desarrollan déficits muy característicos, de los 5 a los 48 meses de edad (pérdida de habilidades, descoordinación, desaceleración del crecimiento craneal).

F84.3 Trastorno desintegrativo infantil [299.10]: Conocido con otros términos como Síndrome de Heller, Demencia Infantil (dementiaInfantilis) o Psicosis Desintegrativa se caracteriza por una regresión evolutiva tras dos años de desarrollo normal(pérdida del control de los esfínteres, de la capacidad comunicativa o de habilidades sociales o motoras). Parece más común en varones.

F84.5 Trastorno de Asperger [299.80]: Si bien comparte características básicas con el trastorno autista se diferencia de este en que no está afectado el lenguaje.

F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atípico) [299.80]: Se trataría de una categoría de tipo residual donde se incluirían aquellos trastornos que no terminan de encajar en las categorías diagnósticas anteriores.

           

                        Tabla 5. Criterios diagnósticos para el trastorno autista. Fuente: DSM IV-TR (2000).

A. Para darse un diagnóstico de autismo deben cumplirse seis o más manifestaciones del conjunto de trastornos (1) de la relación, (2) de la comunicación y (3) de la flexibilidad. Cumpliéndose como mínimo dos elementos de (1), uno de (2) y uno de (3). (1) Trastorno cualitativo de la relación, expresado como mínimo en dos de las siguientes manifestaciones: a. Trastorno importante en muchas conductas de relación no verbal, como la mirada a los ojos, la expresión facial, las posturas corporales y los gestos para regular la interacción social. b. Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo. c. Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, conductas de señalar o mostrar objetos de interés). d. Falta de reciprocidad social o emocional. (2)Trastornos cualitativos de la comunicación, expresados como mínimo en una de las siguientes manifestaciones: a. Retraso o ausencia completa de desarrollo del lenguaje oral (que no se intenta compensar con medios alternativos de comunicación, como gestos o mímica). b. En personas con habla adecuada, trastorno importante en la capacidad de iniciar o mantener conversaciones. c. Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje, o uso de un lenguaje idiosincrático. d. Falta de juego de ficción espontáneo y variado, o de juego de intuición social adecuado al nivel evolutivo. (3) Patrones de conducta, interés o actividad restrictivos, repetidos y estereotipados, expresados como mínimo en una de las siguientes manifestaciones: a. Preocupación excesiva por un foco de interés (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su intensidad o contenido. b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales. c. Estereotipias motoras repetitivas (por ejemplo, sacudidas de manos, retorcer los dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo, etc.). d. Preocupación persistente por partes de objetos. B. Antes de los tres años, deben producirse retrasos o alteraciones en una de estas tres áreas: (1) interacción social, (2) empleo comunicativo del lenguaje o (3) juego simbólico. C. La perturbación no encaja mejor con un trastorno de Rett o trastorno desintegrativo infantil.

•     DSM- 5 entiende que el autismo es un amplio espectro, un continuo con diferentes niveles y en el que puede o no existir comorbilidad con otros trastornos, por lo que se engloban todos los posibles trastornos en una única etiqueta diagnóstica que los abarca como veremos a continuación al exponer los criterios diagnósticos.Resumiendo,los cambios realizados, esta clasificación se sustenta (Artigas-Pallares y Paula, 2012. p.584) "en el hecho de que las diferencias entre los supuestos subtipos de autismo no vienen determinadas por síntomas específicos del autismo, sino por el nivel intelectual, la afectación del lenguaje y otras manifestaciones ajenas al núcleo autista". Se desvincula de la clasificación anterior de los trastornos generalizados del desarrollo el Trastorno de Rett por considerarlo una enfermedad genética específica que comparte algunos síntomas con el autismo (Artigas-Pallares y Paula, 2012).       La nueva clasificación engloba como criterio único las dificultades en la relación social y en la comunicación bajo el "déficit persistente en la comunicación social y la interacción social en distintos contextos". Introduce algunos matices en el apartado de patrones del comportamiento como "la hipo o hiperreactividad a los estímulos sensoriales o el interés inusual en los aspectos sensoriales del entorno". Respecto a la edad de inicio se sustituye el criterio de que esté presente antes de los 3 años por "la necesidad de que los síntomas estén presentes desde la primera etapa" dada la dificultad que denota el diagnóstico en algunos casos más leves en los que no se aprecia hasta que el niño comienza a mostrar dificultades de adaptación al contexto y a las exigencias sociales.