Sobre los trastornos de ansiedad

“Lo cierto es que el problema de la angustia constituye un punto en el que convergen los más diversos e importantes problemas y un enigma cuya solución habrá de proyectar intensa luz sobre toda nuestra vida psíquica”. Sigmund Freud. Lecciones introductorias al psicoanálisis. Lección XXV.

En realidad, al hablar de angustia, el fundador del psicoanálisis se estaba refiriendo a lo que actualmente conocemos como ansiedad, denominación bajo la que se agrupan una notable variedad de trastornos que presentan como elemento común la presencia en el individuo de un fuerte afecto negativo y síntomas corporales de tensión y aprensión respecto al futuro.

La ansiedad se relaciona con el temor. Si éste puede definirse como la reacción de alarma inmediata provocada por un peligro real, presente, la ansiedad puede entenderse como un temor previsor, orientado hacia el futuro, resultado de la imposibilidad de predecir o controlar sucesos más o menos próximos.

Y, lo mismo que ocurre con el temor, que nos protege activando una respuesta masiva del sistema nervioso autónomo, la cual, junto a nuestra sensación subjetiva de terror, nos impulsa a huir (ponernos a salvo) o luchar; del mismo modo, decimos, ciertos niveles de ansiedad resultan beneficiosos para el ser humano, permitiéndonos afrontar sucesos próximos de forma más favorable. Puede decirse que, cuando nos encontramos un poco ansiosos, se activan mecanismos que mejoran nuestro desempeño físico e intelectual (Yerkes y Dodson, 1908).

Ahora bien, el problema viene cuando se experimenta un nivel de ansiedad excesivo. Cuando ese estado de alerta preventiva se activa de forma inadecuada en relación con la situación que se vive; de forma desproporcionada respecto a los riesgos que objetivamente conlleva o en ausencia de cualquier tipo de ellos. Entonces, cuando aunque “sepamos” que en realidad no hay nada que temer, seguimos estando temerosos, es cuando podemos hablar de patología. Y es que, simplemente, la prolongación injustificada de ese estado de ánimo orientado al porvenir, que en principio tiene por fin preparar al individuo para hacer frente a lo que le pueda ocurrir, se torna entonces profundamente dañino para él, sometiéndole a un sufrimiento elevado e interfiriendo gravemente en su vida cotidiana.

En cuanto a las causas de este trastorno, se barajan actualmente tres tipos de contribuciones: biológicas, psicológicas y sociales. La tendencia a estar nerviosos o muy tensos podría ser hereditaria y estar favorecida por ciertas peculiaridades genéticas que se transmiten de padres a hijos. Sin embargo, no basta con ellas para explicar el padecimiento de esta enfermedad. También han de contribuir factores relacionados con el modo de pensar del individuo. Tal vez éste haya crecido en un ambiente que le haya hecho creer que el mundo no es, en absoluto, controlable y, por tanto, incubando inseguridades y dudas sobre su capacidad de afrontarlo si las cosas empeoran. Es lo que denominamos vulnerabilidad psicológica a la ansiedad. Pero, de otro lado, el sujeto también podría estar inmerso en una situación personal especialmente tensa y agobiante, en que sus relaciones con otras personas resultasen difíciles y le sometiesen a una especial presión, a un estrés prolongado, y este factor podría activar sus inclinaciones biológicas y psicológicas a la ansiedad (vulnerabilidad social). Una vez que comienza este ciclo, suele alimentarse a si mismo, de manera que podría no detenerse aun cuando el elemento estresor haya desaparecido tiempo atrás.

En cualquier caso, como decíamos al principio, cuando se habla de ansiedad no se habla de un trastorno único. Puede surgir en relación con muchos aspectos de la vida, aunque, por lo común, se concentra en un área específica, que determina la índole de un trastorno de ansiedad en particular. Es decir existen distintos tipos de trastorno ansioso, cada uno de los cuales responde a un origen y ofrece unas manifestaciones distintas. La Asociación Americana de Psicología establece en el DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), al respecto, la siguiente clasificación:

- Trastorno de angustia:

    - Sin agorafobia.

    - Con agorafobia.

- Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

- Fobia específica (animal/ ambiental/ sangre-inyecciones-daño/ situacional/ otro tipo).

- Fobia social.

- Trastorno obsesivo- compulsivo.

- Trastorno por estrés postraumático:

    - Agudo.

    - Crónico.

- Trastorno por estrés agudo.

- Trastorno de ansiedad generalizada.

- Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.

- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

- Trastorno de ansiedad no especificado.

Vamos a centrarnos en este caso en los estados de ansiedad (pánico y ansiedad generalizada). Los trastornos de pánico son aquellos que se producen cuando, en una situación en que, aparentemente, no hay nada que temer, en que no hay nada en el horizonte que pueda angustiar al individuo, éste se ve asaltado por la aparición súbita e inesperada de síntomas de aprensión intensa, miedo pavoroso o terror, acompañados de sensación de muerte inminente. De hecho, se ha establecido que para hablar de crisis de ansiedad deben cumplirse, al menos, cuatro de los trece síntomas siguientes: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, sensación de atragantarse, aprensión o malestar torácico, nauseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareos o desmayos, desrealización o despersonalización, miedo a perder el control o a volverse loco, miedo a morir, parestesias (sensación de entumecimiento y hormigueo en alguna parte del cuerpo) y escalofríos o sofocos.

En cuanto al trastorno de ansiedad generalizada, responde, como su propia denominación evoca, a estímulos más amplios y, por otra parte, tiene un periodo de permanencia más prolongado en el individuo. De hecho, para que al paciente le sea diagnosticado se requiere que, al menos durante seis meses, haya permanecido en un estado alterado de inquietud irreal o excesiva y persistente e incertidumbre en relación con dos o más circunstancias de la vida cotidiana (preocupaciones por familia, finanzas, trabajo, salud, etc.).

En este caso, lógicamente, las manifestaciones no son tan extremas como en el caso de las crisis de pánico. Es difícil pensar que nadie pudiese soportar medio año ininterrumpido de palpitaciones, sofocos, terror a morir, sensación de ahogo o entumecimiento de miembros corporales. Pero son más destructivas, dada su permanencia en el tiempo. Ese estado constante de preocupación imposible de controlar, asociado a síntomas como el desasosiego, la tendencia a fatigarse con facilidad, la dificultad para concentrarse o, más allá, la sensación de quedarse con la mente en blanco; la irritabilidad, tensión muscular continua, o la dificultad para conciliar el sueño, inquietud, impaciencia, desasosiego, son capaces de dañar gravemente cualquier existencia. Todo ello provoca un deterioro clínicamente significativo o un deterioro socio-laboral o de otras áreas importantes del sujeto.

En lo que se refiere a las teorías elaboradas para explicar esta compleja patología, son, como siempre, variadas. Planteando desde la ansiedad como la señal de peligro que surge cuando los impulsos amenazan con vencer la represión y alcanzar la conciencia (modelos psicodinámicos), pasando por los estados de ansiedad como respuestas emocionales condicionadas (teorías del aprendizaje) o teorías varias como la Teoría de las influencias operantes sobre las respuestas autónomas (Kimmel), el Modelo operante o de práctica reforzada (Leitenberg), la Teoría de la incubación de Eysenck, la Hipótesis del restablecimiento del miedo (Rescorla). La escuela cognitiva, por su parte, se plantea que las fobias se pueden adquirir sin el establecimiento de condicionamientos directos, poniendo como ejemplos demostrativos de esta aseveración el hecho de que determinadas fobias, como las que tienen por objeto la sangre o los animales son resultado de condicionamientos vicarios y se traspasan de padres a hijos.    El modelo de expectativa de la ansiedad de REISS propone que existen unos elementos que determinan las respuestas de ansiedad, como la propia sensibilidad a la ansiedad. Según él, el individuo se crea unas determinadas perspectivas de sufrimiento ansioso y si, en su experiencia real, la exposición al estímulo condicionado cumple o supera esas expectativas, su nivel de ansiedad aumentará, debilitándose, por contra, si comprueba que el resultado no era tan dañino como esperaba.

En este mismo sentido, BECK plantea que los sujetos ansiosos prestan mayor atención a la información de peligro/amenaza personal que los no ansiosos y BOWER, que defiende lo que se conoce como Teoría de la red asociativa, propone que los individuos ansiosos tienden a prestar más atención a la información que alimenta su miedo, es decir, cuando está activada una determinada emoción recordaremos más fácilmente la información congruente con esa emoción. En general, los modelos cognitivos actuales sobre la ansiedad proponen que una de las características típicas de la atención de los pacientes con trastornos de ansiedad es la hipervigilancia.

Finalmente, en cuanto a las teorías que proponen una raíz fundamentalmente biológica para la ansiedad, estas se plantean, por una parte, la disminución en el enfermo de los niveles de ácido gamma amino butírico (GABA), una sustancia inhibidora de la excitabilidad neuronal; en segundo lugar, alteraciones en el sistema noradrenérgico, que actúa como un amplificador elevando el miedo y la angustia, en el sistema septo-hipocámpico, que compara los estímulos presentes con los pasados y genera predicciones sobre cual puede ser el siguiente input sensorial, o en el sistema serotoninérgico, que tiene que ver con las sensaciones de preocupación y las rumiaciones.

Y, lo mismo que sucede con los tratamientos propuestos por las distintas escuelas, tampoco en este terreno se ha diseñado una única respuesta terapéutica suficientemente eficaz. El trastorno de ansiedad generalizada es muy común, pero los tratamientos tanto farmacológicos como psicológicos son relativamente débiles y no están suficientemente desarrollados. Los fármacos que con mayor frecuencia se prescriben a los enfermos con trastornos de ansiedad generalizada son las benzodiacepinas (tranquilizantes menores), que se han demostrado útiles, proporcionándoles cierto alivio a corto plazo. Pero el efecto terapéutico es relativamente modesto y comporta algunos riesgos (parecen perjudicar tanto el funcionamiento cognoscitivo como motor y generan dependencias psicológica y física, que dificultan la interrupción de su consumo). Son por tanto, apropiadas para el alivio de la ansiedad asociada con una crisis temporal o un acontecimiento estresante concreto, pero suelen retirarse en un par de días o una semana o dos como mucho.

Por eso se han buscado alternativas para el tratamiento de padecimientos que se prolongan más en el tiempo y, a este respecto, parece que existen cada vez más pruebas de la utilidad de los fármacos antidepresivos (Rickels, Downing, Scheweizer y Hassman, 1993). No en vano se ha demostrado la existencia de una estrecha relación entre la ansiedad y la depresión (Barlow, Chorpita y Turowsky, 1996; y Mineka, Watson y Clark, 1998).

En cualquier caso, existen estudios que hacen pensar que los tratamientos psicológicos son más efectivos ante este tipo de problemas que los farmacológico, pues proporcionando casi los mismos beneficios a corto plazo, parece que los tendrán mejores a largo plazo (Barlow y Lehman, 1996; Borkovek y Whisman, 1996; Gould, Otto, Pollack y Yap, 1997).