Sobre los trastornos del estado del ánimo

El estado de ánimo se define como un tono emocional generalizado que influye profundamente sobre la perspectiva y la percepción de uno mismo, de otros y del ambiente en general. Los problemas relacionados con él son, en la actualidad,  comunes, pero pueden resultar graves, fatales incluso, dado vienen acompañados de diversos signos y síntomas que afectan a casi todas las áreas de la vida del individuo.

   

Se han descrito varios tipos de trastornos del estado de ánimo, pudiendo citarse, entre ellos, los trastornos depresivos mayores, los bipolares, el trastorno distímico, el ciclotímico, los secundarios a entidad médica general y los inducidos por sustancias,  además de los incluidos en las categorías generales de trastornos depresivos y bipolares sin otra especificación.

En este post nos vamos a centrar fundamentalmente en los primeros, los trastornos depresivos. Es frecuente escuchar a alguien comentar que se siente deprimido, por una u otra razón, a causa de algún revés puntual o por hallarse en una situación más o menos desagradable para él. Es frecuente que estos factores provoquen en las personas que así se expresan, llantos, tristeza o incluso sentimientos de fatiga. Pero, en realidad, estar clínicamente deprimido, no es eso. Es bastante más. Quienes padecen un trastorno de depresión mayor, ciertamente, llorarán con frecuencia, sentirán cansados y apenados, pero su sufrimiento excederá con mucho al provocado por estos factores.  A la prolongada sensación subjetiva de tristeza, se unirán, en ellos, una persistente incapacidad para experimentar placer (anhedonia) (de hecho hay quien considera que éste es el rasgo fundamental de los trastornos depresivos), la experimentación de sentimientos de culpa (tienden a creer que se encuentran deprimidos como consecuencia de sus actos anteriores), ideación suicida, (el 60% de los enfermos de depresión piensa en el suicidio y el 15% lo lleva a cabo), trastornos en el sueño (bien falta o insomnio, bien exceso de él o hipersomnia) y variación diurna (los síntomas empeoran por la mañana), disminución de energía (a los enfermos por depresión les cuesta, a menudo les resulta imposible, realizar hasta las tareas más sencillas de su vida cotidiana), pérdida de peso y de apetito (anorexia como síntoma) o aumento de peso e hiperfagia, retraimiento social, falta de motivación, baja tolerancia a la frustración e irritabilidad y agitación psicomotriz o cierto retardo, además de problemas físicos como constipación, sequedad bucal, cefalea o alteraciones gastro-intestinales. 

Como se ve, van más allá de la simple infelicidad que todos sentimos de vez en cuando, los inconvenientes a que somete al individuo esta enfermedad que, por otra parte, tiene una fuerte tendencia a la recurrencia. Son muy frecuentes las recaídas en el primer año (aproximadamente el 70% de las personas que han padecido una depresión vuelven a sufrir otra antes de que hayan pasado doce meses), siendo factores de riesgo el que el primer episodio haya ocurrido a una edad tardía, el que éste haya estado ligado a otros trastornos físicos o mentales, el padecimiento de un trastorno bipolar (episodios depresivos, maniacos o hipomaniacos combinados) o varias depresiones a lo largo de la vida, el responder mal al tratamiento agudo, o el hallarse en presencia de estresantes psicosociales crónicos.

En cuanto a los factores que pueden predisponer al padecimiento de este trastorno, hemos de señalar que la vivencia de acontecimientos estresantes y las pérdidas familiares tienen influencia, pero no directa, de hecho,  ésta vendrá modulada por factores como la posesión por parte del individuo de esquemas depresógenos o la carencia de apoyo social. Se ha observado, por otra parte, que en aquellos pacientes que han sufrido un episodio depresivo temprano, hacia los 20 años, existen, además, antecedentes familiares de este mismo trastorno. En cualquier caso, el rango de edad en que existe más probabilidad de padecer episodios depresivos es el comprendido entre los 25 y los 45 años y resulta más frecuente entre las mujeres que entre los hombres.

En cuanto a los modelos elaborados para explicar los mecanismos psicológicos que funcionan a la hora de desencadenar este trastorno, los primeros los debemos, como casi siempre, a la escuela psicodinámica. Desde esta corriente, ABRAHAM explicó la depresión como una tendencia a experimentar placer por vía oral. Ajustándose a los principios del complejo de Edipo, defendió este autor que  cuando, en la infancia, el individuo sufre frustraciones con el objeto libidinal (el padre o la madre) se establece en su mente una asociación entre sentimientos libidinales e impulsos hostiles. En tal caso y si, ya de adulto, sufre desengaños amorosos, el enfado experimentado por la perdida y dirigido, en principio, al objeto amado, como pulsión destructiva, se volverá hacia él mismo, en virtud de esa experiencia infantil que le llevará a incorporar a su persona a ese objeto amado. Es decir, desde esta perspectiva se entiende la depresión como una auto-agresión del individuo sustitutiva de la deseada contra lo amado y perdido.     Se ha de señalar, en cualquier caso que las terapias propuestas por esta corriente, en algunos casos han resultado “probablemente eficaces”.

Por su parte, los modelos conductuales lo que plantean es que la depresión no es sino una reducción generalizada en la frecuencia de conductas debido a la extinción de los reforzadores. FERSTER, en concreto, la entiende como la conjunción de una disminución en la frecuencia de las conductas destinadas a controlar el medio y que son reforzadas positivamente (redes sociales, ocio, etc.) y un aumento en las de evitación/escape ante estímulos aversivos. Una variación en el comportamiento que, según este autor, es resultado de un proceso en el que, tras la introducción de cambios súbitos que conllevan la pérdida de fuentes de reforzamiento en el entorno del individuo, éste, falto de expectativas favorables, generaliza su pasividad a conductas que en un principio no dependían del reforzador perdido, lo que, finalmente, lleva a un entorpecimiento para la emisión de  conductas destinadas a la obtención de otro tipo de refuerzos. Un proceso que se ve, además, fortalecido por el intento del sujeto de evitar la pérdida de nuevos reforzadores o la estimulación aversiva.

Por su parte, LEWINSON, intentó completar esta visión, proponiendo que resulta motivo suficiente para que se produzca el trastorno depresivo la pérdida o falta ocasional de reforzamiento positivo en relación con conductas del individuo que tengan que ver con sus principales dominios vitales. Algo que puede ser resultado de la falta de elementos reforzadores en el ambiente, de la falta de habilidades del propio sujeto, o de una elevada ansiedad social que dificulte la obtención de reforzadores.

Desde esta perspectiva se explica, además, la prolongación del trastorno por las peculiaridades del entorno social: a corto plazo, se mantendría debido al refuerzo positivo que supondría la atención que darían al enfermo las personas que le rodean  y, a largo plazo, por el refuerzo negativo que supondría la retirada de atención de estas mismas personas, para las cuales el sujeto depresivo resultaría una fuente de refuerzos negativos.

También a partir de los principios de esta corriente conductual, COSTELLO propone una variante interesante, según la cual, la depresión no sería consecuencia de una baja tasa de reforzamiento positivo sino de la pérdida de la eficacia de los reforzadores en el sujeto, como resultado de cambios endógenos, químicos y neurofisiológicos, que amortiguarían las sensaciones agradables de esos reforzadores positivos y reducirían los estímulos determinantes de las conductas que se los proporcionaban.

Los modelos cognitivos para la explicación de los trastornos depresivos se basan en la Teoría del procesamiento de la información. Desde esta perspectiva, BECK aboga por la existencia de continuidad entre esos estados depresivos normales de los que hablábamos al principio y los patológicos. Desde su punto de vista, los depresivos habrían interiorizado en su infancia creencias disfuncionales (esquemas negativos), que, luego, a lo largo de su existencia, se irían activando ante determinados acontecimientos.

Partiendo de planteamientos que incorporan parte de estas teorías, los enfoques cognitivo- sociales y SELIGMAN, como representante, elabora en 1975 la teoría de la indefensión aprendida, según la cual “las personas se deprimen cuando creen que no poseen el control sobre sus vidas”. Es decir, la depresión sólo se produce si el individuo tiene la convicción de que, haga lo que haga, no puede reducir la estimulación aversiva; como si los refuerzos positivos y negativos le llegasen sin sentido, por azar.  Una teoría ésta que se comprobó que funcionaba muy bien,... en animales. Sin embargo, en los seres humanos, a menudo algo más complejos, no resultaba tan satisfactoria, siendo incapaz de explicar aspectos presentes en las personas deprimidas como el descenso de la autoestima, los autorreproches, el carácter crónico de los déficits depresivos, y la génesis del estado de ánimo deprimido como síntoma de la depresión, etc.

Para salvar estos inconvenientes, el propio SELIGMAN, unido a ABRAMSON Y TEASDALE han llegado, incorporando principios de psicología social, a  la teoría reformulada de la indefensión aprendida, estableciendo que no basta, para que se deprima, con que el individuo tenga la señalada sensación de incontrolabilidad. Es necesario, además, que intente explicarse el motivo de su estado y que, al hacerlo, de preferencia a determinados tipos de factores: a los internos frente a los externos (lo que tendría por resultado un bajo nivel de autoestima); a los estables frente a los inestables (lo que llevaría a la prolongación del estado deprimido); y a los globales, a los que afectan a diversas facetas de la vida frente a los específicos (lo que llevaría a generalizar la sensación de imposibilidad de controlar la situación a múltiples ámbitos).

Otro elemento que la teoría de la indefensión aprendida no podía explicar era el constituido por la tendencia de los individuos deprimidos a pensar en el suicidio y que autores como BECK relacionan con la desesperanza y el pesimismo. En este sentido, resulta interesante, la teoría elaborada por ABRAMSON, METALSKY y ALLOY para explicar un subtipo de depresiones determinadas, precisamente por la desesperanza, según la cual el trastorno depresivo vendría determinado por las expectativas negativas albergadas por el sujeto en relación con un suceso de mucha importancia para él individuo, unidas a sentimientos de indefensión respecto a la posibilidad de cambiar el curso de los acontecimientos.

Existen también modelos cognitivo- conductuales, que incorporan como elemento central el paradigma de autocontrol de Kanfer, que distingue tres fases en la conducta del individuo: La de autoobservación, en la que el sujeto recoge información acerca de la conducta que quiere adoptar; la de autoevaluación, en la que el individuo tasa el progreso de su conducta a partir de la información que va obteniendo del medio y atribuye el éxito o el fracaso a causas internas o externas; y la de autorrefuerzo o autocastigo, en la que experimenta sensaciones positivas o negativas en función del resultado de esa evaluación propia.

Pues bien, dentro de esta corriente, REHM considera que la depresión depende de la obtención o no de refuerzos externos, pero que esto, a su vez, depende de las habilidades de autocontrol del sujeto, que puede cometer fallos en cualquiera de las fases. En la de autoobservación, el sujeto deprimido habría atendido selectivamente a los estímulos negativos y sólo se habría fijado en las consecuencias inmediatas de las conductas; mientras que en la de autorrefuerzo se proporcionaría tasas muy bajas de recompensas y muy altas de castigo. Unos déficits de habilidades que habrían sido resultado del proceso de socialización de esos sujetos.

Otros, como LEWINSOHN, entiende, desde este mismo ámbito, que también resulta determinante, a la hora de explicar la depresión, la cantidad de atención que la persona se dirige a si misma. En este sentido, su teoría de la autofocalización, pone el acento en los factores ambientales, pero establece como variable mediadora el aumento de la autoconciencia de la persona y el grado de responsabilidad que se concede a si misma en los sucesos, en detrimento de la que otorga al ambiente. Existirían variables que aumentarían la vulnerabilidad como ser mujer, tener pocas habilidades de afrontamiento, baja autoestima, sensibilidad a los estímulos aversivos, tener niños menores de 7 años…

Los  modelos sociales o interpersonales de explicación de los trastornos depresivos son, por último, los más recientes y resaltan la importancia de la ruptura o variación de las relaciones sociales del individuo. Como ejemplos podemos reseñar las teorías de COYNE, según la cual la depresión es una respuesta a la ruptura  de la red social de la que el sujeto obtenía apoyo; o la de GOTLIB y HAMMEN, que plantean la siguiente cadena causal: un estresor interpersonal provoca un impacto en las relaciones del sujeto y esto produce en él unas interpretaciones cognitivas negativas sobre si mismo y su entorno, en función de factores de vulnerabilidad que tienen su origen en experiencias familiares de la infancia y estilos desadaptativos de crianza.

En cuanto a los modelos biológicos, estos se centran en las pruebas que evidencian la existencia de cierta vulnerabilidad heredada o genética y desarrollan, a partir de ahí, distintas hipótesis, de entre las que la monoaminérgica resulta la más aceptada en la actualidad. Según ésta la depresión viene determinada por un déficit de noradrenalina en las sinapsis cerebrales, lo que ha llevado a sus partidarios a tratar estos trastornos con inhibidores de la enzima (los IMAO) que impiden la degradación de esa sustancia y con los tricíclicos, que dificultan la captura de las moléculas de la misma por parte de la neurona que las libera al espacio presináptico. Medios, ambos, que consiguen aumentar la cantidad de noradrenalina libre en el espacio sináptico.

No obstante, se puede hacer mención de otras teorías elaboradas en este campo como la hipótesis serotoninérgica, que propone como causa del trastorno la existencia de un déficit de serotonina, sustancia que interviene  en el sueño, apetito y sexualidad, en el líquido cefalorraquídeo; o la hipótesis de la hipersensibilidad colinérgica, que propugna la existencia, en los individuos deprimidos de una descompensación del equilibrio permanente colinérgico- adrenérgico a favor del primero en pacientes deprimidos, y del segundo en pacientes maniacos.

En cuanto al tratamiento de los trastornos depresivos, se considera, en la actualidad, que los episodios depresivos mayores son tratables en un porcentaje que se sitúa entre el 70 y el 80% de los casos, ciertamente, se ha de reconocer que en este campo se han producido importantes avances que afectan no solo en el crecimiento de agentes farmacológicos y en la necesidad de combinarlos con otros tratamientos (psicoterapia principalmente), sino también en la conceptualización del trastorno y su comprensión, la probabilidad de cronicidad y, por consiguiente, los tratamientos a largo plazo.

Como fármaco de primera línea se prescriben con frecuencia en nuestros días los ISRS (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina). Los fármacos tricíclicos, tetracíclicos y otros inhibidores de la recaptación mixtos (incluidos los antipsicóticos atípicos) también son eficaces para tratar la depresión.

Se recomienda comenzar con antidepresivos en casos de depresión severa, depresión con características psicóticas y depresiones atípicas. Ningún fármaco es más efectivo que otro, dependerá del paciente.

En ocasiones también se usan como posibles tratamientos la terapia electroconvulsiva (sólo indicada en depresiones severas que no han remitido con otros tratamientos, depresiones muy inhibidas, agitadas o con ideas delirantes y también si hay riesgo de suicidio), y las terapias de sueño (cambio de fase del ciclo sueño-vigilia, privación total, privación parcial en la segunda mitad de la noche, privación selectiva de la fase REM). La utilidad de esta técnica se basa en que la privación de sueño REM tiene efectos antidepresivos al aumentar la sensibilidad de los receptores de noradrenalina (el acortamiento de la latencia REM y el aumento de la duración de las fases del sueño REM son fenómenos típicos de la depresión mayor).

No se ha comprobado que los antidepresivos sean más eficaces en el tratamiento de la depresión endógena o melancólica que la Terapia Cognitiva. Las investigaciones señalan que, como mínimo, el tratamiento psicológico tiene la misma eficacia que el farmacológico. También es igualmente efectivo y podría ser más eficiente.