Evolución del Autismo: sistemas de clasificación actuales

En la actualidad, los dos sistemas de diagnóstico oficiales, el DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) y la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) aún tienen en cuenta los criterios propuestos por Kanner. Pero resulta evidente la evolución del término y del diagnóstico a lo largo de los años, apreciándose claramente en las distintas clasificaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) a través de sus ediciones, donde pueden observarse los distintos cambios en la concepción del término y la evolución del enfoque actual del autismo:
· DSM-I (1952): autismo como parte de la sintomatología de la esquizofrenia. El autismo, como categoría diagnóstica propia, a pesar de ser conocido ya, no fue incluido en estas versiones.

·   DSM-II (1958):  mencionaba "La condición puede manifestarse por conducta autista, atípica y aislamiento".            Tabla 2. Criterios diagnósticos del DSM-I (1952) y el DSM-II (1968) para la esquizofrenia de tipo infantil. Fuente: Artigas-Pallares and Paula, 2012.

DSM- I (1952)- Reacción esquizofrénica, tipo infantil Contempla el autismo como una forma de esquizofrenia, siguiendo la línea previa a las aportaciones de Leo Kanner. DSM-II (1968)- Esquizofrenia de tipo infantil. Esta categoría se utilizó para los síntomas esquizofrénicos que aparecen antes de la pubertad. Se considera que la enfermedad puede manifestarse por: comportamiento autista atípico, fracaso para desarrollar una identidad separada de la madre, inmadurez y alteraciones del desarrollo. Estas alteraciones del desarrollo pueden provocar retraso mental, el cual también debe diagnosticarse.

•   DSM-III (1980): habla del autismo infantil dentro de los Trastornos Profundos del Desarrollo, produciéndose el cambio a Trastornos Generalizados el Desarrollo y a Trastorno autista con el DSM-III-R (1987), que aumenta los criterios diagnósticos.

            Tabla 3. Criterios diagnósticos del DSM-III para el autismo infantil,1980. Fuente: Artigas-Pallares y Paula, 2012.

6 criterios para el diagnóstico del autismo infantil: A. Inicio antes de los 30 meses. B. Déficit generalizado de receptividad hacia las otras personas (autismo). C. Déficit importante en el desarrollo del lenguaje. D. Si hay lenguaje se caracteriza por patrones peculiares tales como ecolalia inmediata o retrasada, lenguaje metafórico e inversión de pronombres. E. Respuestas extrañas a varios aspectos del entorno; por ejemplo, resistencia a los cambios, interés peculiar o apego a objetos animados o inanimados. F. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, asociaciones laxas e incoherencia como sucede en la esquizofrenia.

               

                Tabla 4. Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno autista, 1987. Fuente: Artigas-Pallares y Paula,  2012.

Por lo menos deben estar presentes 8 de los siguientes 16 criterios, de los cuales deben incluirse por lo menos 2 ítems de A, uno de B y uno de C. A. Alteración cualitativa en la interacción social recíproca (los ejemplos entre paréntesis han sido organizados de modo que los listados en primer lugar sean los que sean más aplicables a los más pequeños o más afectados, y los últimos a los mayores o menos afectados) manifestado por lo siguiente: Marcada falta de consciencia de la existencia de sentimiento en las otras personas (por ejemplo, trata a la persona como si fuera un objeto o un mueble; no detecta el malestar en la otra persona; en apariencia no tiene el concepto de la necesidad de privacidad de los demás). Ausencia o alteración en la busca de consuelo en los momentos de angustia (por ejemplo, no busca consuelo cuando está enfermo, se hace daño o está cansado; busca consuelo de forma estereotipada, por ejemplo, dice: "queso, queso, queso” cuando algo le duele. Ausencia o alteración en la imitación (por ejemplo, no gesticula bye-bye; no coopera en las actividades domésticas de los padres; imitación,mecánica de las acciones de los demás fuera de contexto). Ausencia o alteración en la imitación del juego social (por ejemplo, no participa activamente en juegos simples, prefiere el juego solitario; solo involucra a los otros niños en el juego como soporte mecánico). Alteración importante en la habilidad para hacer amigos entre los iguales (por ejemplo, falta de interés en hacer amistad con iguales a pesar de tener aficiones similares; muestra falta de comprensión de las normas de interacción social, por ejemplo, leer el listín de teléfono a compañeros que no les interesa). B. Alteración cualitativa en la comunicación verbal y no verbal y juego imitativo (los ítems enumerados han sido organizados de modo que los listados en primer lugar sean los que sean más aplicables a los más pequeños o más afectados, y los últimos a los mayores o menos afectados) manifestado por lo siguiente: Ausencia de forma de comunicación, como: balbuceo comunicativo, expresión facial, gesticulación, mímica o lenguaje hablado. Comunicación no verbal marcadamente anormal, como el uso de contacto visual, expresión facial, gestos para iniciar o modular la interacción social (por ejemplo, no anticipa para ser tomado en brazos, se pone rígido cuando se le toma en brazos, no mira a la persona o sonríe cuando realiza un contacto social, no recibe o saluda a las visitas, mantiene la mirada pérdida en las situaciones sociales). Ausencia de juego simbólico, como imitar actividades de los adultos, personajes de fantasía o animales; falta de interés en historias sobre acontecimientos imaginarios. Claras alteraciones en el habla, incluyendo: volumen, tono, acento, velocidad, ritmo y entonación (por ejemplo, tono monótono, prosodia interrogativa, tono agudo). Claras alteraciones en la forma o contenido del lenguaje, incluyendo uso estereotipado o repetitivo del lenguaje (por ejemplo, ecolalia inmediata o repetición mecánica de anuncios de televisión); uso del "tu" en lugar del "yo" (por ejemplo, decir "quieres una galleta" para decir "quiero una galleta"; uso idiosincrásico de palabras o frases (por ejemplo, "montar en el verde" para decir "yo quiero montar en el columpio"); o frecuentes comentarios irrelevantes (por ejemplo, empezar a hablar de horarios de trenes durante una conversación sobre viajes). Clara alteración en la capacidad para iniciar o mantener una conversación con los demás, a pesar de un lenguaje adecuado (por ejemplo, dejarse llevar por largos monólogos sobre un tema a pesar de las exclamaciones de los demás). C. Claro repertorio restringido de intereses y actividades manifestado por lo siguiente: Movimientos corporales estereotipados (por ejemplo, sacudir o retorcer las manos, dar vueltas, golpear la cabeza, movimientos corporales complejos). Preocupación persistente por partes de objetos (por ejemplo, olfatear objetos, palpar reiteradamente la textura de objetos, girar ruedas de coches de juguete) o apego a objetos inusuales (por ejemplo, insistir en llevar encima un trozo de cuerda). Manifiesto malestar por cambios en aspectos triviales del entorno (por ejemplo, cuando se cambia un jarro de su lugar habitual). Insistencia irracional para seguir rutinas de modo muy preciso (por ejemplo, insistir en que siempre se debe seguir exactamente la misma ruta para ir a la compra). Manifiesto rango de intereses y preocupación por un interés concreto (por ejemplo, interesado en alienar objetos, acumular datos sobre meteorología o pretender ser un personaje de fantasía). D. Inicio durante la primera infancia. Especificar si se inicia en la niñez (después de los 36 meses).

           

•    DSM- IV (1994) y DSM-IV-TR (2000): establecían distinción en los Trastornos Generalizados del desarrollo de:

F84.0 Trastorno autista [299.00]: Trastorno autista propiamente dicho, caracterizado por déficits en las habilidades sociales y de comunicación y comportamientos o actividades estereotipadas e intereses rígidos e inflexibles.

F84.2 Trastorno de Rett [299.80]: Especifica Andreas Rett (1966), pediatra, dicho síndrome como "autismo de la niña", propio de mujeres y erróneamente incluido dentro de los trastornos del espectro autista, no solo por tratarse de una enfermedad     genética sino también por la evolución y la sintomatología diferentes. Tras un período de funcionamiento normal se desarrollan déficits muy característicos, de los 5 a los 48 meses de edad (pérdida de habilidades, descoordinación, desaceleración del crecimiento craneal).

F84.3 Trastorno desintegrativo infantil [299.10]: Conocido con otros términos como Síndrome de Heller, Demencia Infantil (dementiaInfantilis) o Psicosis Desintegrativa se caracteriza por una regresión evolutiva tras dos años de desarrollo normal(pérdida del control de los esfínteres, de la capacidad comunicativa o de habilidades sociales o motoras). Parece más común en varones.

F84.5 Trastorno de Asperger [299.80]: Si bien comparte características básicas con el trastorno autista se diferencia de este en que no está afectado el lenguaje.

F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atípico) [299.80]: Se trataría de una categoría de tipo residual donde se incluirían aquellos trastornos que no terminan de encajar en las categorías diagnósticas anteriores.

           

                        Tabla 5. Criterios diagnósticos para el trastorno autista. Fuente: DSM IV-TR (2000).

A. Para darse un diagnóstico de autismo deben cumplirse seis o más manifestaciones del conjunto de trastornos (1) de la relación, (2) de la comunicación y (3) de la flexibilidad. Cumpliéndose como mínimo dos elementos de (1), uno de (2) y uno de (3). (1) Trastorno cualitativo de la relación, expresado como mínimo en dos de las siguientes manifestaciones: a. Trastorno importante en muchas conductas de relación no verbal, como la mirada a los ojos, la expresión facial, las posturas corporales y los gestos para regular la interacción social. b. Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo. c. Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, conductas de señalar o mostrar objetos de interés). d. Falta de reciprocidad social o emocional. (2)Trastornos cualitativos de la comunicación, expresados como mínimo en una de las siguientes manifestaciones: a. Retraso o ausencia completa de desarrollo del lenguaje oral (que no se intenta compensar con medios alternativos de comunicación, como gestos o mímica). b. En personas con habla adecuada, trastorno importante en la capacidad de iniciar o mantener conversaciones. c. Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje, o uso de un lenguaje idiosincrático. d. Falta de juego de ficción espontáneo y variado, o de juego de intuición social adecuado al nivel evolutivo. (3) Patrones de conducta, interés o actividad restrictivos, repetidos y estereotipados, expresados como mínimo en una de las siguientes manifestaciones: a. Preocupación excesiva por un foco de interés (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su intensidad o contenido. b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales. c. Estereotipias motoras repetitivas (por ejemplo, sacudidas de manos, retorcer los dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo, etc.). d. Preocupación persistente por partes de objetos. B. Antes de los tres años, deben producirse retrasos o alteraciones en una de estas tres áreas: (1) interacción social, (2) empleo comunicativo del lenguaje o (3) juego simbólico. C. La perturbación no encaja mejor con un trastorno de Rett o trastorno desintegrativo infantil.

•     DSM- 5 entiende que el autismo es un amplio espectro, un continuo con diferentes niveles y en el que puede o no existir comorbilidad con otros trastornos, por lo que se engloban todos los posibles trastornos en una única etiqueta diagnóstica que los abarca como veremos a continuación al exponer los criterios diagnósticos.Resumiendo,los cambios realizados, esta clasificación se sustenta (Artigas-Pallares y Paula, 2012. p.584) "en el hecho de que las diferencias entre los supuestos subtipos de autismo no vienen determinadas por síntomas específicos del autismo, sino por el nivel intelectual, la afectación del lenguaje y otras manifestaciones ajenas al núcleo autista". Se desvincula de la clasificación anterior de los trastornos generalizados del desarrollo el Trastorno de Rett por considerarlo una enfermedad genética específica que comparte algunos síntomas con el autismo (Artigas-Pallares y Paula, 2012).       La nueva clasificación engloba como criterio único las dificultades en la relación social y en la comunicación bajo el "déficit persistente en la comunicación social y la interacción social en distintos contextos". Introduce algunos matices en el apartado de patrones del comportamiento como "la hipo o hiperreactividad a los estímulos sensoriales o el interés inusual en los aspectos sensoriales del entorno". Respecto a la edad de inicio se sustituye el criterio de que esté presente antes de los 3 años por "la necesidad de que los síntomas estén presentes desde la primera etapa" dada la dificultad que denota el diagnóstico en algunos casos más leves en los que no se aprecia hasta que el niño comienza a mostrar dificultades de adaptación al contexto y a las exigencias sociales.

           

Evolución del Autismo: segunda y tercera época

Respecto a la segunda época del autismo, se podría decir que el inicio viene marcado por el Primer Congreso Mundial de Psiquiatría en París (1950), en el que las 29 naciones presentes manifestaron la necesidad de un sistema de clasificación diagnóstica que englobara los diferentes trastornos. En la actualidad existen dos clasificaciones diagnósticas de Salud Mental, la de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) que a través de sus Diagnostic and Statistical Manual of Disorders en sus sucesivas ediciones, establece su clasificación, y la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de la International Classification of Disease, ambas basadas en la clasificación sistemática y estandarizada de las patologías mentales.

 A pesar que durante estos años van surgiendo las primeras clasificaciones, no es hasta 1980, con el DSM-III, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1980) donde aparece el autismo como diagnóstico específico. La definición que se recoge viene influenciada por los trabajos de Michael Rutter (1978) que plantea su propia semiología y subraya "que la alteración social y comunicativa que presentan estos niños con autismo es específica y no se explica por la presencia de la discapacidad intelectual que generalmente le acompaña" (Palomo, 2017).

Durante estos años (1963-1983) cambia el paradigma de estudio sobre el autismo los modelos explicativos comienzan a orientar sus hipótesis hacia su origen en alguna perturbación de tipo cognitivo. Si bien no se consiguió saber cuál era esa alteración, si se realizaron investigaciones más rigurosas y no solo basadas en la observación de casos y se consiguieron importantes avances en el tratamiento del autismo a través de la educación. Como indica Rivière (2001) son fundamentales dos hitos: "la utilidad de los métodos operantes de modificación de conducta para el tratamiento del autismo" demostrada por Ferster y De Myer (1961) y la creación en 1962 de la primera asociación de padres de niños autistas, La National Society for Autistic Children en Reino Unido.

Autores como Rimland (1964), psicólogo y padre de un menor autista, comienzan a apuntar que el autismo no tenía relación con los vínculos familiares y afectivos, tratándose de una patología neurobiológica. Tras la publicación de su libro "El autismo infantil: El síndrome y sus implicaciones para una teoría neural de la conducta", Kanner rectifica su teoría inicial en "En defensa de las madres" (1971). El autor se apoya en los hermanos de mismos padres considerados fríos que no todos desarrollan el trastorno.

Marcan la época actual del autismo los trabajos de Lorna Wing quien tras traducir los trabajos de Hans Asperger, retoma su trabajo introduciendo el término "Síndrome de Asperger" (Wing, 1981). Junto con Gould (1979), desarrollan la primera definición de autismo planteado no solo como un conjunto de síntomas que se pueden asociar a distintos niveles intelectuales y trastornos neurobiológicos, sino como un continuo, que en un 75% de los casos que planteaba Kanner se acompaña de retraso mental, y la existencia de otras patologías con retraso del desarrollo, que sin ser propiamente autistas, presentan sintomatología de este tipo. Corresponde a Wing (1988) la autoría de la tríada que lleva su nombre: trastorno de la reciprocidad social, trastorno de la comunicación verbal y no verbal y ausencia de capacidad simbólica y conducta imaginativa. Para Wing el Síndrome de Asperger no presentaría dificultades en el lenguaje y la comunicación verbal, pero sí en las otras dos áreas. Al plantear de este modo el Síndrome de Asperger plantea el autismo como un continuo con diferentes niveles siendo,sin duda esta autora y sus teorías sobre el continuo autista, de gran influencia en la nueva conceptualización que plantea el DSM 5.

 Es indispensable mencionar los trabajos de Ángel Rivière (1949-2000) quien centro sus investigaciones en distintos enfoques del autismo, las habilidades que utilizan las personas con autismo, alteraciones en las funciones psicológicas, etc. Rivière (2001, p. 39) plantea para el continuo del autismo seis dimensiones con cuatro grados en cada una de ellas, de mayor a menor gravedad de los síntomas, lo que hace que sea más visual el continuo de este espectro.

            Tabla 1. DIMENSIONES DEL CONTINUO AUTISTA. Fuente: Rivière, 2001, p 39.

I. Trastornos cualitativos de la relación social: - Aislamiento completo. No apego a personas específicas. A veces indiferenciación personas/cosas. - Impresión de incapacidad de relación, pero vínculo con algunos adultos. No con iguales. - Relaciones inducidas, externas, infrecuentes y unilaterales con iguales. - Alguna motivación a la relación con iguales, pero dificultad para establecerla por falta de empatía y de comprensión de sutilezas sociales. II. Trastornos de las funciones comunicativas: -Ausencia de comunicación, entendida como "relación intencionada con alguien cerca de algo". - Actividades de pedir mediante uso instrumental de las personas, pero sin signos. - Signos de pedir. Sólo hay comunicación para cambiar el mundo físico. - Empleo de conductas comunicativas de declarar, comentar, etc., que no sólo buscan cambiar el mundo físico. - - Suele haber escasez de declaraciones "internas" y comunicación poco recíproca y empática. III. Trastornos del lenguaje: -Mutismo total o funcional (este último con emisiones verbales no comunicativas). -Lenguaje predominantemente ecolálico o compuesto de palabras sueltas. - Hay oraciones que implican "creación formal" espontánea, pero no llegan a configurar discurso o conversaciones. - Lenguaje discursivo. Capacidad de conversar con limitaciones. Alteraciones sutiles de las funciones comunicativas y la prosodia del lenguaje. IV. Trastornos y limitaciones de la imaginación: - Ausencia completa de juego simbólico o de cualquier indicio de actividad imaginaria. - Juegos funcionales elementales, inducidos desde fuera, poco espontáneos y repetitivos. - Ficciones extrañas, generalmente poco imaginativas y con dificultades para diferenciar ficción-realidad. - Ficciones complejas, utilizadas como recursos para aislarse. Limitadas en contenidos. V. Trastornos de la flexibilidad: - Estereotipias motoras simples (aleteo, balanceo, etc.). - Rituales simples. Resistencia a cambios nimios. Tendencia a seguir los mismos itinerarios. - Rituales complejos. Apego excesivo y extraño a ciertos objetos. - Contenidos limitados y obsesivos de pensamiento. Intereses poco funcionales, no relacionados con el mundo social en sentido amplio, y limitados en su gama. VI. Trastornos del sentido de la actividad: -  Predominio masivo de conductas sin propósito (correteos sin meta, ambulación sin sentido, etc.). - Actividades funcionales muy breves y dirigidas desde fuera. Cuando no se vuelve a (1). - Conductas autónomas y prolongadas de ciclo largo, cuyo sentido no se comprende bien. - Logros complejos (por ejemplo, de ciclos escolares), pero que no se integran en la imagen de un "yo proyectado en el futuro". Motivos de logro superficiales, externos y poco flexibles.

           

Como padre de las terapias del autismo, no podemos dejar de mencionar a Ole Ivar Lovaas (1932-2010), básico para los procesos de enseñanza. Aplicando el Análisis de Conducta Aplicada (Método ABA, applied behavior analysis) plantea que a través de la enseñanza apropiada se puede modificar la conducta de estos niños. Basaba parte de su teoría en el conductismo operante de B.F. Skinner y en la utilidad de técnicas cómo aumentar conductas adecuadas a través de refuerzos positivos (una señal de aprobación o una sonrisa) y reducirlas a través de estímulos aversivos o negativos (decir "no" de manera tajante), o el moldeamiento (dividir las conductas en pequeños pasos e ir aproximándose sucesivamente mediante refuerzos de las conductas simples a la conducta final). Si bien cometió fallos, Del Barrio (1989) hizo mención a tres errores: trabajar en un ámbito hospitalario, excluir a los padres de la terapia y ver los resultados obtenidos de manera excesivamente positiva, son indudables los éxitos conseguidos en trastornos de la comunicación, conductas repetitivas y estereotipadas y conductas autodestructivas (Sánchez Aneas, 2017:31).                           

Evolución del Autismo: primera época

Para llegar a entender el autismo como lo conocemos hoy, es necesario remontarnos años atrás y analizar cómo este concepto ha ido evolucionando. Desde la Edad Moderna existen referencias relativas a individuos con síntomas compatibles con un diagnóstico de autismo. Entre ellas habría que señalar la recogida por Johanes Mathesius (1504-1565) en las crónicas de Martín Lutero; las relativas a Fray Junípero Serra (1713-1784), cuyas dificultades sociales y comunicativas parecen apuntar a que él mismo mostraba rasgos autistas; o el caso del "niño salvaje Victor de Aveyron" (también en el siglo XVIII), que mostraba deficiencias en las interacciones y que años después dió lugar a múltiples especulaciones sobre si podría tratarse de un caso de autismo (HarlanLane, 1976; Uta Frith, 2003). Sin embargo, no sería hasta 1911 cuando Bleurer acuñase el término autismo, ni hasta los años cuarenta del siglo XX cuando Kanner (1943) y Asperger (1944) llevasen a cabo las primeras investigaciones sobre tal trastorno.

Bleurer, empleó por primera vez el término "autismo" en su artículo "Dementia precoxoder Gruppeder Schizophrenien" (1911), definiéndolo como síntoma de la Esquizofrenia o "Schizophrenie" (escisión de la realidad) y, en este sentido, sustituiría a la "Demencia Precoz" de Kraepelin (1896). Bleurer planteaba el alejamiento de la realidad externa del paciente y su aislamiento social y se refería al autismo como una parte de la esquizofrenia. Etimológicamente el término procede del griego y se crea con "autos" que significa "sí mismo" e "ismo" que indica estado o acción. El autor observo dicha sintomatología en un grupo de pacientes esquizofrénicos, más concretamente, en las psicosis esquizofrénicas, en los que planteaba dos características principales (Garrabé de Lara, 2012): el empobrecimiento intelectual (verblodung) y la escisión (spaltung). No conceptualizó el termino como criterio diagnóstico por estar presente únicamente en una parte de los pacientes que observaba bajo el mismo diagnóstico y no en todos los que presentan dicha patología. Por otra parte, al centrarse en pacientes esquizofrénicos trabajó sobre pacientes adultos, por lo que se planteaba que el autismo era una patología propia del final de la adolescencia o la adultez y no una enfermedad de génesis en la infancia o del neurodesarrollo.

           

En 1923, Jung a través de los conceptos de introversión y extraversión como características de la personalidad plantea el autismo como "personas profundamente introvertidas, orientadas al mundo interior" (Artigas-Pallares and Paula, 2012). Para este autor el extremo de la introversión era particularidad de algunas modalidades de esquizofrenia.

Para trasladarnos a las primeras menciones relevantes que hablan propiamente de este trastorno del neurodesarrollocomo entidad clínica distinta hay que mencionar a Kanner (1943) y a Asperger (1944). Ambos autores realizan las primeras descripciones de niños con autismo sobre unas determinadas características que aparecen en algunos casos infantiles.El primero de ellos, Leo Kanner, psiquiatra infantil, plantea una característica básica del trastorno: "la obsesión por mantener la identidad, expresada por el deseo de vivir en un mundo estático, donde no son aceptados los cambios" (Artigas-Pallares and Paula, 2012). Kanner (citado por Rivière, 2001) señala tres aspectos que aparecían en común en todos los niños:

-          1. Dificultad en las relaciones sociales o aislamiento social." Incapacidad para relacionarse normalmente con las personas y las situaciones".

-       2. Deficiencias y alteraciones en la comunicación y el lenguaje. Comunicación atípica. Destacarían, por ejemplo, las ecolalias (repeticiones de sonidos, palabras o frases), la literalidad a la hora de comprender al interlocutor o la apariencia de sordera en algún momento del desarrollo.

-       3. Inflexibilidad, tendencia e insistencia con las rutinas rígidas y restringidas, conductas repetitivas. La "insistencia en la invariancia del ambiente".

Hans Asperger, llegó a las mismas conclusiones en 1944 en su artículo "La psicopatía autista en la niñez" indica que "El trastorno fundamental de los autistas es la limitación de sus relaciones sociales" (Asperger, 1944: 77). No obstante, sus trabajos no fueron conocidos fuera de Alemania ni tenidos en cuenta en los primeros años de desarrollo del término hasta 1981, año en el que LornaWing, de quien hablaremos más adelante, traduce su obra al inglés.

Tras estos autores se tardan aun algunos años en cambiar la hipótesis de trabajo, se deja de plantear como causa del trastorno la relación con la madre en los primeros contactos del niño y se modifica la creencia de que se trata de una alteración de tipo afectivo por una de tipo cognitivo. En el caso de autismo las investigaciones comienzan a abordar el trastorno no solo desde la descripción de los casos sino siendo desarrollados los criterios diagnósticos propios e incorporado a los manuales en torno a los años 80. Recordemos que hasta los años 50 (Primer Congreso Mundial de Psiquiatría, París, 1950) no se plantea la necesidad de sistemas de clasificación y manuales diagnósticos donde enumerar las patologías y sus síntomas. La Organización Mundial de la Salud no incluye los trastornos mentales en su clasificación hasta 1974 (octava edición), presentando aun la CIE-9 (1979) las psicosis esquizofrénicas clasificadas entre "otras psicosis" (Garrabé de Lara, 2012). Por lo que durante los años 50 y 60 los trabajos sobre el autismo se centran en su posible vinculación con la esquizofrenia y la interpretación psicodinámica centrada en el origen afectivo del trastorno, siendo Kanner el mayor defensor de que ambos trastornos representan cuadros clínicos diferenciados y planteando el autismo como "alteración autista innata del contacto afectivo". Las teorías de Kanner(1943) oscilaron entre el innatismo de la enfermedad y las teorías sobre la relación afectiva con los padres.

Al respecto de estas últimas, destaca la "Teoría de las Madres Nevera" de Bruno Bettelheim (1903-1990) quien localiza la causa del autismo en la frialdad de los progenitores, en madres ausentes y frías, sin ningún tipo de génesis orgánica. El entorno familiar influía directamente en el trastorno emocional del niño. No fue el primer autor en atribuir los inicios del autismo a la mala relación maternofilial, previamente lo habían planteado otros autores como Erikson (1950). No obstante, estas teorías fueron perdiendo fuerza en la interpretación del autismo.

 Se pueden diferenciar claramente tres etapas en el estudio del autismo (Rivière,2001):

- Primera época: 1943-1963. Los inicios del autismo podrían definir el trastorno como afectivo, de tipo emocional, causado por una relación paternofilial no adecuada. Son así, los padres, los que generan el comportamiento deficitario de sus hijos. Si bien estas teorías imperaron unos años hoy están consideradas como mitos sobre el autismo y sin base científica subyacente. El tratamiento principal eran las terapias dinámicas.

- Segunda época: 1963-1983. Inicio de las asociaciones del autismo con trastornos de índole neurobiológica. Alteraciones cognitivas pasan a ser las responsables de los déficits en la comunicación y el lenguaje, la inflexibilidad y las dificultades relacionales. El tratamiento principal pasa a ser la educación del niño.

- Enfoque actual. Autismo como trastorno del desarrollo. Avance en los procedimientos para tratarlo, actualmente se pueden complementar con tratamiento farmacológico útil para paliar cierta sintomatología.

           

Asertividad

Veíamos en el post sobre inteligencia emocional la importancia de tener y manejar un amplio espectro de habilidades sociales, entendiendo éstas como la capacidad de ejecutar una conducta de intercambio con resultados favorables, de interactuar con el entorno de manera aceptable. Y veíamos también algunos ejemplos de esas habilidades: la asertividad (cualidad de una persona que expresa con facilidad y sin ansiedad su punto de vista y sus intereses, sin negar los de los demás), la comunicación (proceso por el cual los individuos condicionan recíprocamente su conducta en una relación interpersonal), el liderazgo (habilidad que le permite a un individuo el empleo de los recursos de poder necesarios para influir en las conductas de los miembros del grupo) y la resolución de conflictos (capacidad para afrontar las críticas y utilizarlas de manera constructiva).

Vamos, en este post, a centrarnos e una de ellas, en la ASERTIVIDAD. Decía Aristóteles: "Cualquiera puede enfadarse, eso es muy fácil. Pero enfadarse con la persona adecuada, en el grado exacto, en el momento oportuno, con el propósito justo y de la forma correcta, eso ciertamente, no resulta tan fácil". El filósofo griego hablaba ya, pues, de habilidades para gestionar las emociones y, en concreto, para gestionar las más negativas, como el enfado o la ira, de forma coherente para la convivencia. Pero la asertividad va más allá de la capacidad para saber cómo enfadarse, dónde o con quién. Se relaciona con todas esas situaciones en las que aceptamos pasivamente mientras sentimos que nos perdemos el respeto a nosotros mismos o, por el contrario, explotamos llenos de ira. Decía el mismo Aristóteles que la "virtud se encuentra en el término medio", entre dos actitudes extremas, el exceso y el defecto. Así, la asertividad la encontramos en el punto medio entre la "agresividad" y la "pasividad".

Se entiende por persona "pasiva" o "inhibida" aquella que, ante los conflictos, evita la confrontación. Una actitud que incrementa problemas y deteriora su autoestima. Por su causa, sus derechos no son respetados u otras personas se aprovechan de él. Las personas "pasivas" buscan la aprobación externa, dan más importancia a los derechos ajenos, no consiguen sus objetivos ni expresan lo que sienten/quieren; se sienten frustrados, desgraciados, heridos o ansiosos; dejan al otro elegir por él, no rechazan peticiones o se sienten culpables. Asimismo, evitan afrontar los conflictos e intentan adaptarse a los deseos de otros, incluso olvidando sus propias necesidades.

En el otro polo, nos encontramos con la persona "agresiva", que ante los conflictos defiende violentamente su postura, se muestra segura, sincera y directa, pero de forma inadecuada; es hostil, amenazadora y exigente, no respeta los derechos/deseos del otro, se aprovecha de él, puede alcanzar sus objetivos a expensas del otro, está a la defensiva, denigra o humilla al otro, es expresivo (directa e indirectamente) y elige por el otro, justifica su agresividad como sinceridad y no se hace responsable de las consecuencias de su comportamiento.

La persona asertiva es aquella que manifiesta socialmente su autoestima, se conoce a sí misma y sus limitaciones y se acepta incondicionalmente, regula sus sentimientos y los ajenos y no exige nada, expresa sus deseos y necesidades, pero acepta un no por respuesta, es congruente y se respeta y valora a sí mismo y a los demás... 

Entonces, ¿qué es la asertividad? La asertividad es la cualidad, la habilidad social, de una persona que le permite expresar su opinión de manera firme, amable, honesta y directa, interceder por uno mismo de modo positivo y proactivo, expresando lo que piensa, siente o necesita a la persona indicada, en el momento y lugar oportuno, con las palabras precisas, el tono y el lenguaje no verbal correcto y respetando sus derechos y los derechos del otro y asumiendo las consecuencias sin sentimiento de culpa. Y eso, como predecía Aristóteles no resulta tan fácil.

La asertividad se sustenta sobre una buena autoestima y sobre la confianza en uno mismo. Si bien es cierto que no siempre nos va a funcionar y que probablemente no sea efectiva con todas las personas, el propio hecho de expresar a los demás nuestros sentimientos y defender nuestros derechos va a hacer que nos sintamos mejor con nosotros mismos, demostremos dignidad, autoconfianza y respeto por nosotros mismos. Y es cierto que ante esta asertividad es más probable tener éxito, ya que no se exige o evade la respuesta y se pide legítimamente que se respete el propio punto de vista.

A través de la comunicación asertiva, la persona da su opinión, hace peticiones y puede pedir favores; expresa sus emociones negativas (quejas o críticas), sabe negarse, muestra emociones positivas (alegría, orgullo), es capaz de compartir sentimientos, necesidades, emociones y pensamientos, participa en conversaciones de forma cómoda, resuelve problemas cotidianos antes de que la situación se descontrole; negocia y es flexible para poder conseguir sus propósitos, sabe hacer y recibir cumplidos y hacer y recibir críticas.

Algunas de las razones por las que no somos asertivos pueden radicar en la necesidad de complacer siempre a los demás (por educación, por miedo al rechazo o al enfado del otro, por temor a herir sus sentimientos), en una baja autoestima y autoconfianza, en un exceso de estrés o nerviosismo que nos impulsa a actuar sin pensar, en el tipo de personalidad de cada uno (más agresiva o más pasiva), en la imitación de conducta de los progenitores o del entorno.

Pero para poder ejercer la asertividad es importante tener muy claros los objetivos, huir de juicios de intenciones y remitirse a los hechos (evitarás que la gente se sienta agredida o juzgada), ser lo más concreto posible en la manera de transmitir exacta y detalladamente lo que quieres, crear la oportunidad de la negociación, manifestar nuestros sentimientos y pensamientos (nadie te puede discutir nunca como te sientes), utilizar mensajes "yo" y no mensajes "tú" (no es lo mismo "es que tu me tratas mal" a "me siento mal y me disgusto con la forma en que me estás tratando"), pedir de forma concreta y operativa lo que queremos que se haga, añadir a lo que pides motivos y razones reales que sustenten tu petición, especificar las consecuencias, reemplazar los pensamientos negativos y los sentimientos de culpa ("soy mala persona por no hacer lo que otros quieren") y entender que las personas (desgraciadamente) no pueden leerte la mente y no saben lo que piensas o lo que esperas de ellos si tú no lo expresas. Igualmente, si te resulta violento negarte sin dar explicaciones es útil ofrecer alternativas al final de la negativa y reducir tu ansiedad con el lenguaje corporal (no sirve de nada intentar comunicarse de forma asertiva si con el cuerpo o el tono de voz nos mostramos hostiles).

Resumiendo, son básicas cinco fases en la comunicación asertiva: los hechos, los sentimientos, las conductas, las consecuencias y la solución.

Me gustaría, por último, terminar el post recogiendo el listado de derechos personales  elaborado po Davis, McKay y Eshelman (1985):

1. Tengo derecho a ser el primero.

2. Tengo derecho a cometer errores.

3. Tengo derecho a ser el juez último de mis sentimientos y aceptarlos como válidos.

4. Tengo derecho a tener mis propias opiniones y convencimientos.

5. Tengo derecho a cambiar de idea o de línea de acción.

6. Tengo derecho a la crítica y a protestar por un trato injusto.

7. Tengo derecho a interrumpir para pedir una aclaración.

8. Tengo derecho a intentar un cambio.

9. Tengo derecho a pedir ayuda o apoyo emocional.

10. Tengo derecho a sentir y expresar dolor.

11. Tengo derecho a ignorar los consejos de los demás.

12. Tengo derecho a recibir el reconocimiento formal por un trabajo bien hecho.

13. Tengo derecho a decir NO.

14. Tengo derecho a estar solo aunque los demás deseen mi compañía.

15. Tengo derecho a no justificarme ante los demás.

16. Tengo derecho a no responsabilizarme de los problemas de los demás.

17. Tengo derecho a no anticiparme a las necesidades y deseos de los demás.

18. Tengo derecho a no estar pendiente de la buena voluntad de los demás.

19. Tengo derecho a responder o a no hacerlo.

Piromanía

Octubre 2017, al grito de "Galicia no arde sola, a Galicia la queman" se incendían las redes sociales. La investigación sobre los acontecimientos ocurridos este fin de semana en Galicia y sobre sus autores, sospecha que los incendios forestales han sido intencionados, calculando los días de sequía, los bajos niveles de humedad y la llegada del huracán Ophelia para amplificar las consecuencias de las llamas, para así aprovechar unas condiciones meteorológicas extremas. Han sido 82 incendios registrados sólo en Galicia, que se han saldado con la vida de varias personas y un vasto territorio quemado. Asturias y Portugal, por su parte, han presentado más de 100 focos activos.

Los expertos llevan años trabajando en el perfil de provocador de incendios, desde la Fiscalía General del Estado de Medio Ambiente y Urbanismo se promovió una investigación para identificar en España este perfil incendiario. Se han detectado 5 tipos de perfiles: los que buscan un beneficio, los que actúan sin sentido, aquellos que quieren venganza y los imprudentes (este último grupo se divide en dos: graves y leves).

Resulta difícil en algunos sucesos diferenciar el perfil, si se trata de un incendiario (persona que provoca incendios, generalmente con premeditación y por obtención de beneficios o interés económico) o bien de un pirómano propiamente dicho. Aunque se sabe que es el perfil imprudente el que provoca el mayor número de incendios, el que nos ocupa desde nuestra profesión es el perfil de los que actúan o cometen la acción sin una finalidad aparente. Dentro de los "sin sentido" los individuos se caracterizan por un trastorno identificado. Este perfil correspondería aproximadamente a un 3% de los iniciadores de incendios. 

La piromanía es un trastorno psiquiátrico englobado dentro de los trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la conducta, caracterizado por el impulso de iniciar incendios. Estos trastornos se caracterizan por la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de ejecutar un acto perjudicial para la propia persona o para terceros. Además el sujeto, denominado comúnmente piromaníaco o pirómano, suele experimentar tensión antes de realizar la acción y sentir liberación o placer una vez realizada. Por otra parte suelen experimentar relajación, placer, interés, curiosidad y atracción por todo lo relacionado con el fuego. La conducta pirómana puede ser desencadenada por vacío existencial, aburrimiento, frustración, rabia o incluso búsqueda de protagonismo. Los pirómanos son enfermos que disfrutan provocando fuegos y con la contemplación de sus consecuencias, siendo el verano su estación preferida. Puede aparecer sentimiento de culpa o autorreproches después de haberlo realizado.

Su afición enfermiza suele iniciarse en la edad juvenil, con mayor frecuencia en varones y especialmente en aquéllos que destacan poco o nada por habilidades socialmente atractivas. Suelen ser personas solitarias y poco sociables, con conflictos repetidos en las relaciones interpersonales, historia personal de frustraciones y desajustes emocionales, con un cociente intelectual bajo, mal rendimiento escolar y profesional, escasa resistencia a la frustración, dificultad en la expresión de emociones negativas, escasa disciplina y poca capacidad de hacer frente al estrés. Presentan alta curiosidad o implicación en actividades de fuego, fascinación y experiencias tempranas con el fuego y todos los elementos que le rodean (incendios, humo, bomberos). En algunos casos incluso se prestan voluntarios o participan en la extinción.

El DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014) guía de consulta de los criterios diagnósticos establece para el diagnóstico de la piromanía:

A. Provocación de incendios de forma deliberada e intencionada en más de una ocasión.

B. Tensión o excitación afectiva antes de hacerlo.

C. Fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto (por ejemplo, parafernalia, usos, consecuencias).

D. Placer, gratificación o alivio al provocar incendios o al presenciar o participar en sus consecuencias.

E. No se provoca un incendio para obtener un beneficio económico, ni como expresión de una ideología sociopolítica, ni para ocultar una actividad criminal, expresar rabia o venganza, mejorar las condiciones de vida personales, ni en respuesta a un delirio alucinatorio, ni como resultado de una alteración del juicio (por ejemplo, trastorno neurocognitivo mayor, discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual], intoxicación por sustancias).

F. La provocación de incendios no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maníaco o un trastorno de la personalidad antisocial.

En muchas ocasiones la piromanía aparece dentro de un trastorno disocial o retraso mental en el caso de la infancia y, en el caso de adultos, en trastornos de personalidad, alcoholismo, demencia o trastornos psicóticos.

Dicho trastorno no permite a estos individuos ser conscientes  de las consecuencias aunque si existe conciencia plena en el acto. Sí es cierto que las personas generalmente declaran que se encuentran en un estado de conciencia alterado y que sí saben lo que hacen pero no dan importancia a los daños personales y materiales que puedan causar. No les importan las pérdidas  humanas o ecológicas que puedan ocasionar, pero estas pérdidas no son la meta ni el fin instrumental del incendio. Recordemos que para que una persona pueda ser declarada responsable de un delito o infracción penal es necesario la culpabilidad (capacidad de la persona de comprender la ilicitud de un hecho y la capacidad de actuar de acuerdo a esa compresión). Por lo que el hecho de padecer una enfermedad mental grave o un trastorno mental transitorio que puedan afectar a la comprensión puede resultar favorable a la hora de que el hecho no sea considerado punible o actuar como eximente.  En el caso de la piromanía, al ser considerada como una anomalía de los instintos, no se exime de responsabilidad pero sí puede ser fundamento para la atenuación de la pena.

Otros trastornos de ese tipo son las ludopatías o juego patológico (incapacidad para controlarse en juegos de apuestas o loterías), trastorno explosivo intermitente (arrebatos recurrentes de violencia), tricotilomanía (arrancamiento del pelo de forma recurrente e irresistible)  y la cleptomanía (incapacidad para controlar el deseo de hurtar cosas). 

Introducción a los trastornos psicóticos

Se entiende por TRASTORNOS PSICÓTICOS un conjunto de trastornos que suponen una ruptura de la realidad de la persona con su entorno, producto de una disposición paragénica entre la que destaca una alteración en la bioqúimica cerebral. Podríamos definir la disposición paragénica como un conjunto de agentes etiológicos o etiopatogénicos que en combinación con otros agentes orgánicos y ambientales dan lugar en su interacción al origen del trastorno. Por otro lado, la alteración bioquímica cerebral sería una disfunción de los sistemas de neurotransmisión a nivel cerebral, de naturaleza genética o adquirida en todos los trastornos psicóticos.

Por otra parte, en psicopatología se puede realizar una división atendiendo a las estructuras mórdidas que diferenciaria los trastornos psicóticos de los trastornos neuróticos y de los trastornos de personalidad o psicopatías. Esta división puede ayudarnos más aún a entender si cabe los trastornos psicóticos y a diferenciarlos de otro tipo de patologías.

-  Los trastornos psicóticos se caracterizarían por una predisposición o alteración biológica. Son trastornos cualitativos (categoriales). Los síntomas son heterónimos (no pueden ser comprendidos psicológicamente desde la perspectiva de la normalidad). No hay consciencia de enfermedad y se produce una ruptura con la realidad.

- Los trastornos neuróticos se caracterizan por una predisposición biológica o ambiental. Son trastornos cuantitativos (dimensionales). Los síntomas son homónimos (comprendidos psicológicamente desde la perspectiva de la normalidad). Hay una conciencia de enfermedad y no se produce una ruptura con la realidad, aunque si puede haber interpretaciones incorrectas de la información que se esta procesando.

- Los trastornos de la personalidad y psicopatías se caracterizan por una predisposición biológica o ambiental. Son trastornos cuantitativos (dimensionales), presentes en mayor o menor medida en toda la población. Los síntomas son homónimos como en los trastornos neuróticos y pueden ser comprendidos desde la perspectiva de lo normal. No hay conciencia de enfermedad y no se produce la ruptura con la realidad.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS: a continuación vamos a enumerar los trastornos psicóticos y una breve explicación de los mismos, aunque algunos como la esquizofrenia merecen un análisis más detallado y en profundidad.

- Esquizofrenia: alteración persistente que dura por lo menos 6 meses, uno de ellos con presencia de síntomas activos o floridos (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje y comportamiento desorganizado) y síntomas negativos (que hacen referencia sobre todo al comportamiento social o afectivo).

- Trastorno esquizofreniforme: presentación sintomática equivalente a la esquizofrenia, pero de duración inferior y con ausencia de deterioro funcional del paciente.

- Trastorno esquizoafectivo: alteración en la que se presentan simultanéamente un episodio afectivo y los síntomas activos de la esquizofrenia, estando precedida o seguida por ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo.

- Trastorno delirante o paranoide: presencia de ideas delirantes no extrañas durante un mes, sin otros síntomas de la fase activa de la esquizofrenia.

- Trastornos psicóticos agudos o breves: alteración psicótica que remite antes de un mes.

- Trastornos psicóticos inducidos por sustancias: aquel trastorno psicótico producido por el uso/abuso de una sustancia y cuya sintomatología psicótica es consecuencia fisiológica de la droga de abuso, una medicación o una exposición a un tóxico.

- Trastornos psicóticos producidos por una enfermedad: aquellos síntomas psicóticos producidos como consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica (por ejemplo, un traumatismo craneoencefálico).

- Trastorno psicótico compartido (folie à deux) : alteración que se desarrolla en un sujeto que está influenciado por alguien que presenta un trastorno delirante. También es conocido como trastorno delirante compartido o "locura a dos". Es la única excepción al hecho de que los trastornos psicoticos tienen una predisposición psicológica y no hay alteración o déficit neuroquímico. Si bien ya no consta en el actual sistema de clasificación DSM-5, nos parece importante continuar mencionandolo aquí.

Asesinos múltiples

"Ya no consigo controlarme. Sé que voy a matar otra vez". Ed Kemper, asesino múltiple.

Siendo el tema de los "asesinos múltiples" uno de los que despiertan quizás mayor curiosidad, no podíamos dejarlo pasar en nuestro blog, por lo menos una primera aproximación al concepto y su tipología. Si bien queda claro que un asesino múltiple es aquel que mata varias personas, se puede realizar una clasificación interna diferenciando tres tipos de asesinos (Crime Classification Manual, 2006): asesino en masa, asesino itinerante y asesino en serie.

- ASESINO EN MASA (MASS KILLER):

Este tipo de asesinos son los que matan a varias personas (cuatro o más víctimas) en la misma acción temporal y en un mismo lugar, es una única escena del crimen. Generalmente suelen terminar suicidándose o abatidos por las fuerzas y cuerpos de seguridad.

- ASESINO EN SERIE (SERIAL KILLER):

Lo que diferencia a este tipo de asesino de otros asesinos múltiples es que entre una víctima y otra debe darse un período de tiempo o período de enfriamiento (puede ser días, meses o incluso años). Durante este período cesa la actividad homicida, o bien porque el asesino esta regocijándose de su crimen anterior o bien porque no siente la necesidad de matar nuevamente. Nos encontramos mínimo con tres o más víctimas y siempre con más de un lugar y diferentes escenas del crimen.

En el caso de los asesinos en serie, aunque lo sean potencialmente, hay varias causas que podrían excluirle de dicho término: que no haya culminado el número mínimo de asesinatos para ser considerado múltiple, por falta de otras víctimas o por captura en el período de enfriamiento; que su segunda víctima se haya quedado en tentativa o resultados distintos de la muerte; que tras el primer crimen el agresor muera o cese su actividad. En este punto se tendrán en cuenta otras características como el modus operandi o cuestiones victimológicas.

Respecto a la lista negra de asesinos en serie en España se puede incluir, entre otros, a:
- Juan Díaz de Garayo, conocido como "El sacamantecas", con 6 asesinatos entre 1870 y 1879, que estrangulaba a sus víctimas y les abría el vientre. Fue ahorcado en 1881. 
- "El arropiero", Manuel Delgado Villegas, que llegó a confesar 48 asesinatos entre 1964 y 1971 con un golpe en la laringe, aunque la policía únicamente llego a investigar 22 casos y probar su participación en 8 de ellos. Tras su paso por varios centros psiquiátricos murió en febrero de 1988.
- "El mataviejas", José Antonio Rodríguez Vega, que abusó sexualmente y asesinó a 16 ancianas en Cantabria entre febrero de 1987 y abril de 1988. Murió apuñalado en el 2002 en la cárcel de Topas (Salamanca).
- "El mendigo asesino", Francisco García Escalero, diagnosticado de esquizofrenia paranoide, alcoholismo crónico y trastorno de la inclinación suexual (incluida necrofilia) y con 13 asesinatos confesados. Degollaba a sus víctimas, la mayoría mendigos, entre 1987 y 1993. 
- "El asesino de la Baraja", Alfredo Galán Sotillos, ex militar condenado por 6 asesinatos y 3 tentativas con arma de fuego. Firmaba sus crímenes dejando una carta a los pies de sus víctimas.
- "El celador de Olot", Joan Vilas, que cometió, en 2009 y 2010, el asesinato de, por lo menos, 11 ancianos de la residencia geríatrica donde trabajaba suministrándoles lejía, sobredosis de insulina o medicamentos. Según su propia versión de los hechos "se creía Dios" y pretendía "liberar a los ancianos de su sufrimiento".

En nuestras crónicas negras figuran más nombres como Margarita Sánchez Gutiérrez, conocida como "La viuda negra"; Joaquín Ferrandiz Ventura, asesino de prostitutas; Encarnación Jiménez Moreno, que desvalijó a 20 ancianas y acabó con la vida de dos; Remedios Sánchez Sánchez "La Reme", condenada por el asesinato de 3 ancianas; Gilbert Chamba Jaramillo, "El Monstruo de Machala", Volker Eckert, "El camionero asesino"; Gustavo Romero Tercero, "El asesino de Valdepeñas"; José Ignacio Orduña "El asesino de Lessps"; y Tony Alexander King.

- ASESINO ITINERANTE O FRENÉTICO (SPREE KILLER):

Mata a varias víctimas (tres o más) de manera consecutiva y en distintos lugares (diferentes escenas del crimen), con ausencia de período de enfriamiento. La movilidad geográfica no suele ser muy elevada y en su recorrido puede encontrar nuevas víctimas que se encuentran en el lugar y momento equivocado. La ruta a seguir ha sido previamente planificada, pero la puede dejar abierta en función de la sucesión de los acontecimientos y de las posibles agresiones durante el trayecto. Al igual que el asesino en masa suelen terminar suicidándose o abatidos por las fuerzas y cuerpos de seguridad.

Quedan excluidos de esta clasificación tanto los terroristas como los sicarios, que si bien cumplen las condiciones de asesinos múltiples, por lo general no toman la decisión de matar ni eligen a sus víctimas, siendo decisión de otros o de estructuras jerárquicas superiores. 

Posterior a esta clasificación, es común entre los profesionales que trabajan el delito, atender al "modus operandi", entendiendo que el asesino, a su vez, puede ser: 
- Organizado: equivalente al psicópata o a una persona con un trastorno de la personalidad grave que altera su conducta pero puede no tener antecedentes psiquiátricos ni delirios. Son personas muy inteligentes, con una autoestima elevada y probablemente se encuentran perfectamente adaptados en la sociedad, aunque son poco sociables e incapaces de sentir empatía, planifican metódicamente sus crímenes, por lo que pueden tardar meses o años en ejecutarlos, actúan solos o acompañados de un cómplice, dialoga con la víctima, practican torturas ante-mortem, utilizan el arma que llevan consigo, practican el dominio de la víctima, no dejan muchas evidencias, esconden el cadáver, se esconden de la policía y siguen la investigación del crimen en los medios de comunicación. Son penalmente más imputables.

- Desorganizado: equivalente al psicótico o a una persona con antecedentes psiquiátricos tipo paranoide o delirante. No son tan inteligentes, se caracterizan por un bajo nivel intelectual y padecen desequilibrios mentales y baja autoestima, estan socialmente inadaptados, son solitarios e impulsivos a la hora de cometer sus crímenes. Improvisan sus actos sobre la marcha, suelen vivir cerca del lugar del crimen, actúan solos, no dialogan con la víctima, ejercen mucha violencia y tortura post-mortem, utilizan lo primero que encuentra para cometer el asesinato, el lugar del crímen presenta bastantes indicios, deja el cadáver a la vista, se denuncia o se deja arrestar fácilmente y, finalmente, no se interesa por los medios de comunicación. Penalmente más inimputables.

- Mixto: combinación de ambos. Siendo quizás el ejemplo más claro Ted Bundy, que podía ser un asesino perfectamente metódico y organizado como desorganizado, dejando la escena llena de indicios y huellas.