Evolución del Autismo: segunda y tercera época

Respecto a la segunda época del autismo, se podría decir que el inicio viene marcado por el Primer Congreso Mundial de Psiquiatría en París (1950), en el que las 29 naciones presentes manifestaron la necesidad de un sistema de clasificación diagnóstica que englobara los diferentes trastornos. En la actualidad existen dos clasificaciones diagnósticas de Salud Mental, la de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) que a través de sus Diagnostic and Statistical Manual of Disorders en sus sucesivas ediciones, establece su clasificación, y la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de la International Classification of Disease, ambas basadas en la clasificación sistemática y estandarizada de las patologías mentales.

 A pesar que durante estos años van surgiendo las primeras clasificaciones, no es hasta 1980, con el DSM-III, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1980) donde aparece el autismo como diagnóstico específico. La definición que se recoge viene influenciada por los trabajos de Michael Rutter (1978) que plantea su propia semiología y subraya "que la alteración social y comunicativa que presentan estos niños con autismo es específica y no se explica por la presencia de la discapacidad intelectual que generalmente le acompaña" (Palomo, 2017).

Durante estos años (1963-1983) cambia el paradigma de estudio sobre el autismo los modelos explicativos comienzan a orientar sus hipótesis hacia su origen en alguna perturbación de tipo cognitivo. Si bien no se consiguió saber cuál era esa alteración, si se realizaron investigaciones más rigurosas y no solo basadas en la observación de casos y se consiguieron importantes avances en el tratamiento del autismo a través de la educación. Como indica Rivière (2001) son fundamentales dos hitos: "la utilidad de los métodos operantes de modificación de conducta para el tratamiento del autismo" demostrada por Ferster y De Myer (1961) y la creación en 1962 de la primera asociación de padres de niños autistas, La National Society for Autistic Children en Reino Unido.

Autores como Rimland (1964), psicólogo y padre de un menor autista, comienzan a apuntar que el autismo no tenía relación con los vínculos familiares y afectivos, tratándose de una patología neurobiológica. Tras la publicación de su libro "El autismo infantil: El síndrome y sus implicaciones para una teoría neural de la conducta", Kanner rectifica su teoría inicial en "En defensa de las madres" (1971). El autor se apoya en los hermanos de mismos padres considerados fríos que no todos desarrollan el trastorno.

Marcan la época actual del autismo los trabajos de Lorna Wing quien tras traducir los trabajos de Hans Asperger, retoma su trabajo introduciendo el término "Síndrome de Asperger" (Wing, 1981). Junto con Gould (1979), desarrollan la primera definición de autismo planteado no solo como un conjunto de síntomas que se pueden asociar a distintos niveles intelectuales y trastornos neurobiológicos, sino como un continuo, que en un 75% de los casos que planteaba Kanner se acompaña de retraso mental, y la existencia de otras patologías con retraso del desarrollo, que sin ser propiamente autistas, presentan sintomatología de este tipo. Corresponde a Wing (1988) la autoría de la tríada que lleva su nombre: trastorno de la reciprocidad social, trastorno de la comunicación verbal y no verbal y ausencia de capacidad simbólica y conducta imaginativa. Para Wing el Síndrome de Asperger no presentaría dificultades en el lenguaje y la comunicación verbal, pero sí en las otras dos áreas. Al plantear de este modo el Síndrome de Asperger plantea el autismo como un continuo con diferentes niveles siendo,sin duda esta autora y sus teorías sobre el continuo autista, de gran influencia en la nueva conceptualización que plantea el DSM 5.

 Es indispensable mencionar los trabajos de Ángel Rivière (1949-2000) quien centro sus investigaciones en distintos enfoques del autismo, las habilidades que utilizan las personas con autismo, alteraciones en las funciones psicológicas, etc. Rivière (2001, p. 39) plantea para el continuo del autismo seis dimensiones con cuatro grados en cada una de ellas, de mayor a menor gravedad de los síntomas, lo que hace que sea más visual el continuo de este espectro.

            Tabla 1. DIMENSIONES DEL CONTINUO AUTISTA. Fuente: Rivière, 2001, p 39.

I. Trastornos cualitativos de la relación social: - Aislamiento completo. No apego a personas específicas. A veces indiferenciación personas/cosas. - Impresión de incapacidad de relación, pero vínculo con algunos adultos. No con iguales. - Relaciones inducidas, externas, infrecuentes y unilaterales con iguales. - Alguna motivación a la relación con iguales, pero dificultad para establecerla por falta de empatía y de comprensión de sutilezas sociales. II. Trastornos de las funciones comunicativas: -Ausencia de comunicación, entendida como "relación intencionada con alguien cerca de algo". - Actividades de pedir mediante uso instrumental de las personas, pero sin signos. - Signos de pedir. Sólo hay comunicación para cambiar el mundo físico. - Empleo de conductas comunicativas de declarar, comentar, etc., que no sólo buscan cambiar el mundo físico. - - Suele haber escasez de declaraciones "internas" y comunicación poco recíproca y empática. III. Trastornos del lenguaje: -Mutismo total o funcional (este último con emisiones verbales no comunicativas). -Lenguaje predominantemente ecolálico o compuesto de palabras sueltas. - Hay oraciones que implican "creación formal" espontánea, pero no llegan a configurar discurso o conversaciones. - Lenguaje discursivo. Capacidad de conversar con limitaciones. Alteraciones sutiles de las funciones comunicativas y la prosodia del lenguaje. IV. Trastornos y limitaciones de la imaginación: - Ausencia completa de juego simbólico o de cualquier indicio de actividad imaginaria. - Juegos funcionales elementales, inducidos desde fuera, poco espontáneos y repetitivos. - Ficciones extrañas, generalmente poco imaginativas y con dificultades para diferenciar ficción-realidad. - Ficciones complejas, utilizadas como recursos para aislarse. Limitadas en contenidos. V. Trastornos de la flexibilidad: - Estereotipias motoras simples (aleteo, balanceo, etc.). - Rituales simples. Resistencia a cambios nimios. Tendencia a seguir los mismos itinerarios. - Rituales complejos. Apego excesivo y extraño a ciertos objetos. - Contenidos limitados y obsesivos de pensamiento. Intereses poco funcionales, no relacionados con el mundo social en sentido amplio, y limitados en su gama. VI. Trastornos del sentido de la actividad: -  Predominio masivo de conductas sin propósito (correteos sin meta, ambulación sin sentido, etc.). - Actividades funcionales muy breves y dirigidas desde fuera. Cuando no se vuelve a (1). - Conductas autónomas y prolongadas de ciclo largo, cuyo sentido no se comprende bien. - Logros complejos (por ejemplo, de ciclos escolares), pero que no se integran en la imagen de un "yo proyectado en el futuro". Motivos de logro superficiales, externos y poco flexibles.

           

Como padre de las terapias del autismo, no podemos dejar de mencionar a Ole Ivar Lovaas (1932-2010), básico para los procesos de enseñanza. Aplicando el Análisis de Conducta Aplicada (Método ABA, applied behavior analysis) plantea que a través de la enseñanza apropiada se puede modificar la conducta de estos niños. Basaba parte de su teoría en el conductismo operante de B.F. Skinner y en la utilidad de técnicas cómo aumentar conductas adecuadas a través de refuerzos positivos (una señal de aprobación o una sonrisa) y reducirlas a través de estímulos aversivos o negativos (decir "no" de manera tajante), o el moldeamiento (dividir las conductas en pequeños pasos e ir aproximándose sucesivamente mediante refuerzos de las conductas simples a la conducta final). Si bien cometió fallos, Del Barrio (1989) hizo mención a tres errores: trabajar en un ámbito hospitalario, excluir a los padres de la terapia y ver los resultados obtenidos de manera excesivamente positiva, son indudables los éxitos conseguidos en trastornos de la comunicación, conductas repetitivas y estereotipadas y conductas autodestructivas (Sánchez Aneas, 2017:31).                           

La tercera edad y los problemas de memoria

Vamos a empezar el post desmontando mitos... los olvidos y los problemas de memoria no son algo exclusivo del proceso de envejecimiento ni siempre se producen como resultado del mismo. A veces la edad es un factor importante a tener en cuenta en los fallos continuados de memoria, pero en los procesos de memoria influyen también otras variables personales (nivel de autoexigencia, estado físico general, ausencia de enfermedad, estado anímico, ejercicio, alimentación equilibrada y adaptada a la edad) y ambientales (jubilación, pérdida de un ser querido, enfermedades mentales como ansiedad o depresión, disminución de estimulación por menores exigencias del medio, estrés, uso de herramientas que nos facilitan la vida y nos enlentecen la mente, como móviles, calculadoras, agendas...).

Por otra parte, hay ciertas variables que también debemos tener en cuenta, como serían las diferencias individuales (dos personas con la misma edad y nivel cultural pueden presentar un funcionamiento mental distinto); personas de edad muy avanzada siguen desarrollando un trabajo impecable (actores, escritores, profesores); y está comprobado que personas mayores que realizan un programa de intervención cognitiva mejoran tanto objetiva como subjetivamente. Además, debemos tener en cuenta que no siempre nuestros fallos de memoria se deben a la memoria propiamente dicha. La memoria no se encuentra ubicada en un sitio único del cerebro, sino que más bien es el resultado del funcionamiento conjunto de múltiples estructuras cerebrales (estímulo, percepción y memoria sensorial, memoria a corto plazo o inmediata, memoria a largo plazo, atención, selección y codificación, almacenamiento, memoria de trabajo, recuperación de la información almacenada, localización o huella mnésica y decodificación de la información, etc). En resumen, no todos los olvidos son iguales ni siempre son fallos ocasionados por un deterioro o un déficit de la memoria. Si, por ejemplo, no recuerdo el nombre de una persona que me acaban de presentar, no necesariamente estaríamos hablando de un fallo de memoria o de recuperación de la información, podría deberse a un fallo de atención o a un fallo en la codificación y almacenamiento de esa información. O incluso, la pérdida de objetos como gafas, móvil o llaves puede tener su causa principal en la falta de atención al tratarse de una tarea o una conducta automatizada: llego a casa hablando por el móvil (conducta automátizada), me quito el abrigo y dejo el bolso y las llaves, a la vez saludo al entrar y en algún momento suelto el móvil; si conincide que lo he dejado donde siempre, estupendo, ¿y si no?...

Es por ello que los programas de estimulación cognitiva no solo están basados en la memoria, sino en otras facetas importantes:

- Memoria: capacidad de adquirir, conservar y restituir informaciones. Ejercicios como listado de frutas, que me llevaria en la maleta si me fuera a la playa en verano, leer un listado de palabras e intentar recordarlas, repetición de series.

- Atención: focalización sobre una acción u objeto particular. Se puede trabajar en dibujos de unir puntos, sopas de letras, búsqueda de un dibujo repetido.

- Orientación: en espacio, tiempo y persona y el conocimiento que se tiene de ellas. Se trabajaría con los días de la semana, meses del año, saber la fecha y la hora, dibujar el plano de su casa.

- Gnosia: conocimiento del mundo y de sus objetos a partir de las experiencias sensoriales. Por ejemplo, marcando un número de teléfono o expresando cosas a traves de mímica.

- Cálculo: operaciones o series de operaciones que en un principio se refieren a números. Se trabaja a traves de sumas, restas, localización de secuencias de números.

- Lenguaje: capacidad del ser humano de utilizar un sistema de signos verbales para comunicarse con su entorno y representarse el mundo. Ejemplos de ejercicios serían listas de palabras que empiecen por "ca", ordenar frases, denominación de objetos y sus funciones.

- Funciones ejecutivas: ejercicios de conservación de la lectura y escritura, razonamiento verbal, preservación del esquema corporal.

- Praxias: son las habilidades motoras adquiridas. Realizar dibujos, bien copiando de un modelo o bien de forma libre.

- Razonamiento: capacidad del individuo de dirigir intencionadamente el pensamiento para, a través de unas premisas, llegar a una conclusión plausible y coherente. Mejora con ejercicios que trabajen la capacidad de clasificar características de los objetos entre otros.

Existen escalas que permiten medir el deterioro de la persona y determinar si sus quejas son parte del deterioro propio del envejecimiento o asociado a una patología concreta. No obstante estas evaluaciones siempre deben realizarse por un profesional cualificado (neuropsicólogo) que planteará el programa de intervención adecuado a las necesidades y a las funciones cognitivas que se mantienen y su grado de conservación.

ESCALA DE DETERIORO GLOBAL:

GDS 1
Sin deterioro cognitivo/Normalidad.
• No hay quejas subjetivas de pérdida de memoria.
• No se objetivan déficit de memoria en la entrevista clínica.

GDS 2
Deterioro cognitivo muy leve/Olvido benigno senil.
• Hay quejas subjetivas de pérdida de memoria, más frecuentemente en las siguientes áreas:
a) Olvidos del lugar donde ha dejado objetos familiares.
b) Olvido de nombres familiares.
• No hay evidencia objetiva de déficit de memoria en la entrevista clínica.
• No hay déficit objetivo en el trabajo ni en situaciones sociales.
• Actitud apropiada respecto a su sintomatología.

GDS 3
Deterioro cognitivo leve/Compatible con enfermedad de Alzheimer incipiente.
• Primeros déficit claros. Manifestaciones en más de una de las siguientes áreas:
a) Se suele perder cuando viaja a lugares no conocidos.
b) Se evidencia su bajo rendimiento laboral.
c) Se hace evidente la pérdida de palabras y nombres.

d) Retiene relativamente poco material cuando lee un párrafo de un libro.
e) Demuestra una disminución en el recuerdo de nombres de personas que acaba de conocer.
f) Pierde o extravía objetos de valor.
g) En la exploración clínica se puede evidenciar un déficit de concentración.
• Evidencia objetiva de déficit de memoria que se pone de manifiesto en una entrevista exhaustiva.
• Disminución del rendimiento en las áreas laboral y social.
• Empieza a negar los déficit.
• Estos síntomas van acompañados de ansiedad leve o moderada.

GDS 4
Deterioro cognitivo moderado/Demencia leve.
• Déficit evidentes al realizar una cuidadosa historia clínica. Los déficit son manifiestos en las siguientes áreas:
a) Disminución en el conocimiento de acontecimientos actuales y recientes.
b) Puede presentar algún déficit en el recuerdo de su historia personal.
c) Déficit en la concentración, que se hace evidente en la sustracción de series.
d) Disminución en la capacidad para viajar, manejar las finanzas, etc.
• No suele haber déficit en las siguientes áreas:
a) Orientación en tiempo y persona.
b) Reconocimiento de personas y caras familiares.
c) Capacidad para desplazarse a lugares conocidos.
• Incapacidad para realizar tareas complejas.
• La negación es el principal mecanismo de defensa.
• La respuesta afectiva se aplana y el individuo se retrae ante situaciones de mayor exigencia.

GDS 5
Deterioro cognitivo moderadamente grave/Demencia moderada.
• El paciente ya no puede pasar sin algún tipo de ayuda.
• El paciente es incapaz de recordar detalles relevantes de su vida actual, por ejemplo su dirección o número de teléfono que tiene desde hace años, los nombres de parientes cercanos (p.ej. sus nietos), de su escuela, colegio, instituto o universidad en que se graduó.
• A menudo presenta desorientación temporal (fecha, día de la semana, estación…) o de lugar.
• Una persona con educación formal puede tener dificultad al contar hacia atrás desde 40 de 4 en 4 o desde 20 de 2 en 2.
• Las personas en este estadio se acuerdan de muchos datos importantes referentes a ellos mismos y a los demás.
• Invariablemente saben su propio nombre y el de su esposa e hijos.
• No requiere ayuda para el aseo ni para comer, pero puede tener alguna dificultad en elegir qué ropa ponerse.

GDS 6
Deterioro cognitivo grave/Demencia moderadamente grave.
• Puede olvidarse ocasionalmente del nombre de su esposo/a, de quien depende del todo.
• No será consciente de acontecimientos y experiencias recientes.
• Retiene algún recuerdo de su vida pasada, pero es poco preciso.
• Generalmente, no es consciente de su entorno, ni en el tiempo ni en el espacio.
• Tiene dificultad en contar de 10 hacia atrás y, a veces hacia delante.
• Requerirá asistencia en las actividades de la vida diaria, por ejemplo puede ser incontinente, precisará ayuda para desplazarse, pero ocasionalmente mostrará capacidad para trasladarse a lugares conocidos.
• Frecuente alteración del ritmo diurno.
• Con frecuencia distingue a las personas conocidas de las desconocidas.
• Casi siempre recuerda su propio nombre.
• Aparecen cambios emocionales y de la personalidad. Éstos son bastante variables e incluyen:
a) Conductas delirantes, como por ejemplo, los pacientes acusan a su esposo/a de ser un impostor, hablan con figuras imaginarias de su entorno, o con su propio reflejo en el espejo.
b) Síntomas obsesivos, como por ejemplo, la persona continuamente repite sencillas actividades de limpieza.
c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso de conducta violenta que no existía hasta entonces.
d) Abulia cognitiva, como por ejemplo, pérdida de fuerza de voluntad por no poder mantener la intencionalidad el tiempo suficiente para determinar cómo convertirla en acción.

GDS 7
Deterioro cognitivo muy severo/Demencia grave.
• En el curso de este estadio se perderán todas las habilidades verbales. Al principio de este estadio verbalizará palabras y frases muy concretas. Al final, no hay lenguaje sólo gruñidos.
• Incontinencia urinaria. Requiere asistencia para el aseo y la alimentación.
• A medida que avanza el estadio se pierden las habilidades motoras básicas, por ejemplo la capacidad para andar.
• El cerebro ya no parece capaz de decir al cuerpo lo que debe hacer. Aparecen a menudo signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales.

Fuente: Reisberg B y cols. (1982). Modificada por Tárraga L. (1999).

Nociones de Psicopatología

Para la comprensión de los trastornos mentales y llegar a diagnósticos precisos que nos permitan llevar a cabo tratamientos adecuados es necesario tener conocimientos de SEMIOLOGÍA: estudio de las alteraciones que pueden producirse en todos los procesos psicológicos básicos (atención, percepción, memoria, aprendizaje, orientaicón, etc) y psicológicos superiores (lebguaje, pensamiento, etc). Hay más procesos dentro de la semiología que no pueden clasificarse en básicos y superiores, como afectividad, motivación, inteligencia, sueño, sexualidad, alimentación...

La semiología o psicopatología de los procesos habla de SIGNOS y de SÍNTOMAS que hacen relaición a los procesos psicológicos. Muchos de ellos los encontraremos también en comportamientos normales, sin necesidad de ser etiquetados como patológicos. Es muy importante diferenciarlos:

- SÍNTOMA: manifestación o vivencia subjetiva que tiene un paciente acerca de las alteraciones que le están sucediendo. Por lo general son verbalizados.

- SIGNO: manifestación objetiva que el profesional observa en el paciente, generalmente está en relación a comportamientos, expresividad facial, resultados que podemos obtener cuando aplicamos pruebas complementarias...
- SÍNDROME: conjunto de signos y síntomas que conforman una determinada alteración o patología.

En semiología lo que se hace es dar nombre a los síntomas que el paciente nos va a referir verbalmente y a lo que nosotros mismos observamos y puede resumirse en grandes bloques como serían:

1) Psicopatología de la conciencia.

2) Psicopatología de la atención y la orientación.

3) Psicopatología de la memoria.

4) Psicopatología de la percepción.

5) Psicopatología del pensamiento y el lenguaje.

6) Psicopatología de la afectividad.

7) Psicopatología de la motricidad.

8) Psicopatología del sueño.

9) Psicopatología de la conducta sexual.

10) Psicopatología de la conducta agresiva.

11) Psicopatología de la alimentación.

12) Psicopatología de la inteligencia.

Cuando un profesional se dedica a detectar las posibles alteraciones de cada uno de los procesos psicológicos, se dice que está explorando psicopatológicamente al paciente. Cuando tenemos la exploración psicopatológica unida a la entrevista clínica y tenemos los datos de las pruebas complementarias ya podríamos realizar un diagnóstico. Generalmente, las pruebas complementarias se administraran cuando hay dudas o para conseguir recabar más información acerca de las hipótesis clínicas que nos hemos planteado con la entrevista y la exploración.