En la actualidad, los dos sistemas de
diagnóstico oficiales, el DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) y la
CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) aún tienen en cuenta los
criterios propuestos por Kanner. Pero resulta evidente la evolución del término
y del diagnóstico a lo largo de los años, apreciándose claramente en las distintas
clasificaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) a través de sus
ediciones, donde pueden observarse los distintos cambios en la concepción del
término y la evolución del enfoque actual del autismo:
· DSM-I (1952): autismo como parte de la sintomatología de la esquizofrenia. El autismo, como categoría diagnóstica propia, a pesar de ser conocido ya, no fue incluido en estas versiones.
· DSM-II (1958): mencionaba "La condición puede manifestarse por conducta autista, atípica y aislamiento". Tabla 2. Criterios diagnósticos del DSM-I (1952) y el DSM-II (1968) para la esquizofrenia de tipo infantil. Fuente: Artigas-Pallares and Paula, 2012.
· DSM-I (1952): autismo como parte de la sintomatología de la esquizofrenia. El autismo, como categoría diagnóstica propia, a pesar de ser conocido ya, no fue incluido en estas versiones.
· DSM-II (1958): mencionaba "La condición puede manifestarse por conducta autista, atípica y aislamiento". Tabla 2. Criterios diagnósticos del DSM-I (1952) y el DSM-II (1968) para la esquizofrenia de tipo infantil. Fuente: Artigas-Pallares and Paula, 2012.
DSM- I (1952)- Reacción esquizofrénica,
tipo infantil
Contempla el autismo como una forma de
esquizofrenia, siguiendo la línea previa a las aportaciones de Leo Kanner.
DSM-II (1968)- Esquizofrenia de tipo
infantil.
Esta categoría se utilizó para los
síntomas esquizofrénicos que aparecen antes de la pubertad. Se considera que
la enfermedad puede manifestarse por: comportamiento autista atípico, fracaso
para desarrollar una identidad separada de la madre, inmadurez y alteraciones
del desarrollo.
Estas alteraciones del desarrollo
pueden provocar retraso mental, el cual también debe diagnosticarse.
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- DSM-III (1980): habla del autismo infantil dentro de los Trastornos Profundos del Desarrollo, produciéndose el cambio a Trastornos Generalizados el Desarrollo y a Trastorno autista con el DSM-III-R (1987), que aumenta los criterios diagnósticos.
Tabla
3. Criterios diagnósticos del DSM-III para el autismo infantil,1980. Fuente: Artigas-Pallares
y Paula, 2012.
6 criterios para el diagnóstico del
autismo infantil:
A. Inicio antes de los 30 meses.
B. Déficit generalizado de receptividad
hacia las otras personas (autismo).
C. Déficit importante en el desarrollo
del lenguaje.
D. Si hay lenguaje se caracteriza por
patrones peculiares tales como ecolalia inmediata o retrasada, lenguaje
metafórico e inversión de pronombres.
E. Respuestas extrañas a varios
aspectos del entorno; por ejemplo, resistencia a los cambios, interés
peculiar o apego a objetos animados o inanimados.
F. Ausencia de ideas delirantes,
alucinaciones, asociaciones laxas e incoherencia como sucede en la
esquizofrenia.
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Tabla
4. Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno autista, 1987.
Fuente: Artigas-Pallares y Paula, 2012.
Por lo menos deben estar presentes 8 de
los siguientes 16 criterios, de los cuales deben incluirse por lo menos 2
ítems de A, uno de B y uno de C.
A. Alteración cualitativa en la
interacción social recíproca (los ejemplos entre paréntesis han sido
organizados de modo que los listados en primer lugar sean los que sean más
aplicables a los más pequeños o más afectados, y los últimos a los mayores o
menos afectados) manifestado por lo siguiente:
Marcada falta de consciencia de la
existencia de sentimiento en las otras personas (por ejemplo, trata a la
persona como si fuera un objeto o un mueble; no detecta el malestar en la
otra persona; en apariencia no tiene el concepto de la necesidad de privacidad
de los demás).
Ausencia o alteración en la busca de
consuelo en los momentos de angustia (por ejemplo, no busca consuelo cuando
está enfermo, se hace daño o está cansado; busca consuelo de forma
estereotipada, por ejemplo, dice: "queso, queso, queso” cuando algo le
duele.
Ausencia o alteración en la imitación
(por ejemplo, no gesticula bye-bye; no coopera en las actividades domésticas
de los padres; imitación,mecánica de las acciones de los demás fuera de
contexto).
Ausencia o alteración en la imitación
del juego social (por ejemplo, no participa activamente en juegos simples,
prefiere el juego solitario; solo involucra a los otros niños en el juego
como soporte mecánico).
Alteración importante en la habilidad
para hacer amigos entre los iguales (por ejemplo, falta de interés en hacer
amistad con iguales a pesar de tener aficiones similares; muestra falta de
comprensión de las normas de interacción social, por ejemplo, leer el listín
de teléfono a compañeros que no les interesa).
B. Alteración cualitativa en la
comunicación verbal y no verbal y juego imitativo (los ítems enumerados han
sido organizados de modo que los listados en primer lugar sean los que sean
más aplicables a los más pequeños o más afectados, y los últimos a los
mayores o menos afectados) manifestado por lo siguiente:
Ausencia de forma de comunicación,
como: balbuceo comunicativo, expresión facial, gesticulación, mímica o
lenguaje hablado.
Comunicación no verbal marcadamente
anormal, como el uso de contacto visual, expresión facial, gestos para
iniciar o modular la interacción social (por ejemplo, no anticipa para ser
tomado en brazos, se pone rígido cuando se le toma en brazos, no mira a la
persona o sonríe cuando realiza un contacto social, no recibe o saluda a las
visitas, mantiene la mirada pérdida en las situaciones sociales).
Ausencia de juego simbólico, como
imitar actividades de los adultos, personajes de fantasía o animales; falta
de interés en historias sobre acontecimientos imaginarios.
Claras alteraciones en el habla, incluyendo:
volumen, tono, acento, velocidad, ritmo y entonación (por ejemplo, tono
monótono, prosodia interrogativa, tono agudo).
Claras alteraciones en la forma o
contenido del lenguaje, incluyendo uso estereotipado o repetitivo del
lenguaje (por ejemplo, ecolalia inmediata o repetición mecánica de anuncios
de televisión); uso del "tu" en lugar del "yo" (por
ejemplo, decir "quieres una galleta" para decir "quiero una
galleta"; uso idiosincrásico de palabras o frases (por ejemplo,
"montar en el verde" para decir "yo quiero montar en el
columpio"); o frecuentes comentarios irrelevantes (por ejemplo, empezar
a hablar de horarios de trenes durante una conversación sobre viajes).
Clara alteración en la capacidad para
iniciar o mantener una conversación con los demás, a pesar de un lenguaje
adecuado (por ejemplo, dejarse llevar por largos monólogos sobre un tema a
pesar de las exclamaciones de los demás).
C. Claro repertorio restringido de
intereses y actividades manifestado por lo siguiente:
Movimientos corporales estereotipados
(por ejemplo, sacudir o retorcer las manos, dar vueltas, golpear la cabeza,
movimientos corporales complejos).
Preocupación persistente por partes de
objetos (por ejemplo, olfatear objetos, palpar reiteradamente la textura de
objetos, girar ruedas de coches de juguete) o apego a objetos inusuales (por
ejemplo, insistir en llevar encima un trozo de cuerda).
Manifiesto malestar por cambios en
aspectos triviales del entorno (por ejemplo, cuando se cambia un jarro de su
lugar habitual).
Insistencia irracional para seguir
rutinas de modo muy preciso (por ejemplo, insistir en que siempre se debe
seguir exactamente la misma ruta para ir a la compra).
Manifiesto rango de intereses y
preocupación por un interés concreto (por ejemplo, interesado en alienar
objetos, acumular datos sobre meteorología o pretender ser un personaje de
fantasía).
D. Inicio durante la primera infancia.
Especificar si se inicia en la niñez
(después de los 36 meses).
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- DSM- IV (1994) y DSM-IV-TR (2000): establecían distinción en los Trastornos Generalizados del desarrollo de:
F84.0 Trastorno autista [299.00]:
Trastorno autista propiamente dicho, caracterizado por déficits en las
habilidades sociales y de comunicación y comportamientos o actividades
estereotipadas e intereses rígidos e inflexibles.
F84.2 Trastorno de Rett [299.80]:
Especifica Andreas Rett (1966), pediatra, dicho síndrome como "autismo de
la niña", propio de mujeres y erróneamente incluido dentro de los
trastornos del espectro autista, no solo por tratarse de una enfermedad genética sino también por la evolución y la
sintomatología diferentes. Tras un período de funcionamiento normal se
desarrollan déficits muy característicos, de los 5 a los 48 meses de edad
(pérdida de habilidades, descoordinación, desaceleración del crecimiento
craneal).
F84.3 Trastorno desintegrativo infantil
[299.10]: Conocido con otros términos como Síndrome de Heller, Demencia
Infantil (dementiaInfantilis) o Psicosis Desintegrativa se caracteriza por una
regresión evolutiva tras dos años de desarrollo normal(pérdida del control de
los esfínteres, de la capacidad comunicativa o de habilidades sociales o
motoras). Parece más común en varones.
F84.5 Trastorno de Asperger [299.80]: Si
bien comparte características básicas con el trastorno autista se diferencia de
este en que no está afectado el lenguaje.
F84.9 Trastorno generalizado del
desarrollo no especificado (incluyendo autismo atípico) [299.80]: Se trataría
de una categoría de tipo residual donde se incluirían aquellos trastornos que
no terminan de encajar en las categorías diagnósticas anteriores.
Tabla
5. Criterios diagnósticos para el trastorno autista. Fuente: DSM IV-TR (2000).
A. Para darse un diagnóstico de autismo
deben cumplirse seis o más manifestaciones del conjunto de trastornos (1) de
la relación, (2) de la comunicación y (3) de la flexibilidad. Cumpliéndose
como mínimo dos elementos de (1), uno de (2) y uno de (3).
(1) Trastorno cualitativo de la
relación, expresado como mínimo en dos de las siguientes manifestaciones:
a. Trastorno importante en muchas
conductas de relación no verbal, como la mirada a los ojos, la expresión
facial, las posturas corporales y los gestos para regular la interacción
social.
b. Incapacidad para desarrollar
relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo.
c. Ausencia de conductas espontáneas
encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (por
ejemplo, conductas de señalar o mostrar objetos de interés).
d. Falta de reciprocidad social o
emocional.
(2)Trastornos cualitativos de la
comunicación, expresados como mínimo en una de las siguientes
manifestaciones:
a. Retraso o ausencia completa de
desarrollo del lenguaje oral (que no se intenta compensar con medios
alternativos de comunicación, como gestos o mímica).
b. En personas con habla adecuada,
trastorno importante en la capacidad de iniciar o mantener conversaciones.
c. Empleo estereotipado o repetitivo
del lenguaje, o uso de un lenguaje idiosincrático.
d. Falta de juego de ficción espontáneo
y variado, o de juego de intuición social adecuado al nivel evolutivo.
(3) Patrones de conducta, interés o
actividad restrictivos, repetidos y estereotipados, expresados como mínimo en
una de las siguientes manifestaciones:
a. Preocupación excesiva por un foco de
interés (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su intensidad o
contenido.
b. Adhesión aparentemente inflexible a
rutinas o rituales específicos y no funcionales.
c. Estereotipias motoras repetitivas
(por ejemplo, sacudidas de manos, retorcer los dedos, movimientos complejos
de todo el cuerpo, etc.).
d. Preocupación persistente por partes
de objetos.
B. Antes de los tres años, deben
producirse retrasos o alteraciones en una de estas tres áreas: (1)
interacción social, (2) empleo comunicativo del lenguaje o (3) juego
simbólico.
C. La perturbación no encaja mejor con
un trastorno de Rett o trastorno desintegrativo infantil.
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- DSM- 5 entiende que el autismo es un amplio espectro, un continuo con diferentes niveles y en el que puede o no existir comorbilidad con otros trastornos, por lo que se engloban todos los posibles trastornos en una única etiqueta diagnóstica que los abarca como veremos a continuación al exponer los criterios diagnósticos.Resumiendo,los cambios realizados, esta clasificación se sustenta (Artigas-Pallares y Paula, 2012. p.584) "en el hecho de que las diferencias entre los supuestos subtipos de autismo no vienen determinadas por síntomas específicos del autismo, sino por el nivel intelectual, la afectación del lenguaje y otras manifestaciones ajenas al núcleo autista". Se desvincula de la clasificación anterior de los trastornos generalizados del desarrollo el Trastorno de Rett por considerarlo una enfermedad genética específica que comparte algunos síntomas con el autismo (Artigas-Pallares y Paula, 2012). La nueva clasificación engloba como criterio único las dificultades en la relación social y en la comunicación bajo el "déficit persistente en la comunicación social y la interacción social en distintos contextos". Introduce algunos matices en el apartado de patrones del comportamiento como "la hipo o hiperreactividad a los estímulos sensoriales o el interés inusual en los aspectos sensoriales del entorno". Respecto a la edad de inicio se sustituye el criterio de que esté presente antes de los 3 años por "la necesidad de que los síntomas estén presentes desde la primera etapa" dada la dificultad que denota el diagnóstico en algunos casos más leves en los que no se aprecia hasta que el niño comienza a mostrar dificultades de adaptación al contexto y a las exigencias sociales.
