Sobre el trastorno límite de la personalidad

De entre todos los trastornos de la personalidad vamos a centrarnos en este post en el trastorno límite de la personalidad. El DSM-IV- TR establece como criterios diagnósticos un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la imagen de uno mismo y en la afectividad y una notable impulsividad, que comienzan a manifestarse al principio de la edad adulta y se refieren a diversos contextos, cumpliendo al menos cinco de los siguientes ítems: impulsividad en dos o más áreas potencialmente peligrosas para el sujeto (por ejemplo, gastos, sexo, conducción temeraria, abuso de sustancias psicoactivas, atracones, etc.); ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla; inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo; ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves; alteración de la identidad (imagen o sentido de sí mismo inestable de forma acusada o persistente); un patrón de relacione interpersonales inestables e intensas, caracterizado por alternar entre los extremos de idealización y devaluación y esfuerzos titánicos para evitar un abandono real o imaginario; amenazas y gestos o conductas suicidas recurrentes o comportamientos de automutilación, sensaciones crónicas de vacío.

Vicente E. Caballo ha caracterizado a quienes sufren trastorno límite de la personalidad con la expresión “fuego y hielo”, refiriéndose al hecho de que los sujetos con este patrón de comportamiento viven todas las situaciones con la mayor intensidad. Ciertamente, la inestabilidad de sus emociones describe a grandes rasgos al estilo límite. Tan pronto están en el cielo como, sin motivo aparente, en el infierno. Tan pronto están odiando a su pareja como amándola. Sus reacciones explosivas no tienen mucho que ver con los estímulos ambientales desencadenantes.

Respecto a los aspectos conductuales característicos del trastorno límite, se pueden señalar: niveles elevados de inconsistencia e irregularidad, impredecibilidad, patrones de apariencia cambiante y vacilante, niveles de energía inusuales provocados por explosiones inesperadas de impulsividad, provocación frecuente de peleas y conflictos, comportamientos recurrentes de automutilación o suicidio, conducta paradójica en sus relaciones interpersonales (a pesar de buscar la atención y el afecto lo hacen de un modo contrario y manipulativo, suscitando rechazo), relaciones interpersonales intensas y caóticas, excesiva dependencia de los demás, adaptación social a nivel superficial, predisposición a una soledad que les permite “reflexionar”, comportamientos dirigidos a protegerse de la separación, planteamiento de chantajes emocionales y realización de actos de irresponsabilidad (suicidio, juego patológico, abuso de sustancias psicoactivas, grandes atracones de comida).

Los aspectos cognitivos reflejan claramente el torbellino emocional que resulta de su mundo interno. Son característicos de este trastorno los pensamientos fluctuantes y las actitudes ambivalentes hacia los demás e incluso hacia sí mismo; la falta de propósitos para estabilizar sus actitudes o emociones; la incapacidad para mantener estables sus procesos de pensamiento; la dificultad para aprender de experiencias pasadas; la carencia de un sentido estable en relación a quiénes son; la posesión de imágenes de si mismo inestables y extremas; la experimentación de sensaciones crónicas de vacío, pensamientos anticipatorios de abandono; la inestabilidad en lo referente a sus valores y objetivos a largo plazo; el temor excesivo a que los desprecien, a la soledad; los pensamientos dicotómicos en sus relaciones interpersonales (consideran que las personas importantes de su entorno son muy buenas o muy malas, fluctúan con rapidez desde la idealización hasta la devaluación); una deficiente capacidad para procesar la información, a causa de sus problemas para centrar la atención; tendencia a culpar a los demás cuando las cosas les van mal; los autorreproches, autocastigos y autocríticas; el pensamiento rígido, inflexible e impulsivo; la baja tolerancia a la frustración; y, finalmente, antes situaciones de gran estrés, la tendencia a regresar a etapas anteriores del desarrollo cuando se ven en situaciones estresantes (los niveles de tolerancia a la ansiedad, el control de impulsos y la adaptación social se vuelven inmaduros) o el padecimiento de episodios micropsicóticos, con ideación paranoide transitoria, despersonalización, desrealización o síntomas disociativos.

Respecto a los aspectos emocionales, pueden experimentar una activación emocional extra elevada, siendo muy sensibles a los estímulos emocionales negativos, poseen una alta inestabilidad afectiva como resultado de una notable reactividad del estado de ánimo, experimentan emociones contradictorias, su equilibrio emocional se hallan constantemente en peligro; experimentan ira intensa, inapropiada y fácilmente desencadenada que implica una pérdida de control emocional, especialmente cuando se sienten frustrados o decepcionados; cuando pierden el control, muestran agitación y excitación física; su estado de ánimo no concuerda con la realidad; alberga sentimientos de vacío o aburrimiento, de vergüenza intensa, odio e ira dirigidos a sí mismos y presenta tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas, especialmente las asociadas al dolor y las pérdidas, incluyendo tristeza, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico.

En lo que se refiere a los aspectos fisiológicos y médicos de este trastorno señalar las discapacidades físicas por autolesiones e intentos de suicidio fallidos, la inestabilidad en los patrones de vigilia- sueño, las reacciones fisiológicas reactivas al estado de ánimo, los problemas psicosomáticos en situaciones de estrés y, a veces, historia de trastornos neurológicos.

Es posible, además que este trastorno tenga impacto sobre el entorno del enfermo, materializado en conflictos frecuentes con su pareja, problemas en la escuela o en el trabajo por sus crisis emocionales, frecuentes pérdidas de trabajo, abandono de los estudios, rupturas matrimoniales, internamiento por sus automutilaciones o intentos de suicidio, relaciones interpersonales agitadas.

No es de extrañar, dadas las características de los sujetos límites que su tratamiento sea bastante complejo y frustrante en ocasiones. El tratamiento debe ser individual y adaptado a cada paciente, preferentemente combinando psicoterapia individual (entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en solución de problemas, en formación de conceptos y manejo de la categorización, mejora de la eficacia interpersonal, técnicas de autocontrol, etc.), terapia grupal con formato psicoeducativo y tratamientos farmacológicos (antipsicóticos, antidepresivos, estabilizantes del estado de ánimo y anticonvulsivos y benzodicepinas).