Anorexia quiere decir, literalmente, “falta de apetito” y es un término habitual para designar un síntoma que aparece en muchos otros trastornos y enfermedades. Sin embargo, cuando hablamos de anorexia nerviosa nos referimos a un caso en que la persona, lejos de carecer de apetito, se comporta como un “organismo hambriento” (Bruch, 1973). No come, pero no deja de pensar en cuáles son los alimentos que debe ingerir para evitar estar gorda. Ahí radica precisamente su psicopatología: en el deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso a pesar de que ya haya perdido gran porcentaje de peso.
Aunque en un principio, la anorexia nerviosa era considerada como un síndrome de base histérica o incluso como una forma de trastorno obsesivo-compulsivo, en la actualidad se le ha dado entidad propia e individualizada y se la considera una de las tres categorías de los trastornos de la conducta alimentaria. Otra de ellas es la bulimia nerviosa y respecto a la tercera no existe un criterio unificado, pues mientras la American Psychiatric Association (APA) en su clasificación DSM-IV agrupa el resto bajo la etiqueta “Trastorno de conducta no identificado”, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la CIE-10 otorga el tercer lugar en este triunvirato a lo que llama “hiperfagia”.
Aunque en un principio, la anorexia nerviosa era considerada como un síndrome de base histérica o incluso como una forma de trastorno obsesivo-compulsivo, en la actualidad se le ha dado entidad propia e individualizada y se la considera una de las tres categorías de los trastornos de la conducta alimentaria. Otra de ellas es la bulimia nerviosa y respecto a la tercera no existe un criterio unificado, pues mientras la American Psychiatric Association (APA) en su clasificación DSM-IV agrupa el resto bajo la etiqueta “Trastorno de conducta no identificado”, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la CIE-10 otorga el tercer lugar en este triunvirato a lo que llama “hiperfagia”.
Las tres características fundamentales de la anorexia nerviosa son, a juicio de BRUCH, en primer lugar, la distorsión en la percepción que el enfermo tiene de su propia imagen corporal, siendo especialmente significativa la pérdida de la capacidad para hacerse cargo del progresivo aumento de su delgadez; en segundo lugar, una percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos, es decir una imposibilidad para interpretar correctamente sus propias sensaciones; y, en tercer lugar, un sentimiento general de ineficacia personal, lo que significa que el enfermo llega a considerar que no es bueno para nada.
Podemos, sin embargo, sintetizar, diciendo que la anorexia nerviosa consistiría en un miedo intenso a engordar y una profunda insatisfacción de la persona con su cuerpo. Para los enfermos, el peso se constituye como una fuente de miedo y de perturbaciones para el desarrollo de su vida, una fobia, y sólo encuentran alivio para ello en una reducción del mismo cada vez mayor. Una dinámica en la que es habitual que se entre a raíz de la recepción de alguna crítica, directa o indirecta, referente a su masa corporal. A veces, simples comentarios del tipo “estás más gordita...”.
Y es que esta enfermedad afecta con preferencia a mujeres (alrededor del 95% de quienes la padecen lo son) y fundamentalmente a aquellas comprendidas en la franja de edad situada entre los 10 y los 30 años, aunque aquella en que se acumulan con preferencia los inicios del problema es la limitada entre las edades de 13 y 18 años. Asimismo, se ha de destacar que es más frecuente en individuos perteneciente a ámbitos de niveles socioeconómicos y culturales elevados.
En cualquier caso, las consecuencias son, a cualquier edad y dentro del segmento que sea, devastadoras. El enfermo experimenta alteraciones a todos los niveles. A nivel biológico, un desajuste del sistema hipotalámico y endocrino, que causa, en las mujeres postpuberales, amenorrea, es decir, la ausencia de ciclos menstruales. Pero los problemas físicos no acaban ahí. También se registran bradicardias, arritmias, hipotermia, fragilidad y caída del cabello, lanugo (pelusa o vello), piel seca y agrietada, hirsutismo (brote anormal de vello recio en lugares de la piel en que generalmente no hay), edemas (retención excesiva de líquidos), movimientos gástricos, estreñimiento, intolerancia al frío, letargia... Es decir el cuerpo, al ver limitada su fuente de energía, se despista y se debilita y desajusta... muchas veces de forma irreversible. En este sentido se pueden destacar, entre las huellas indelebles que puede llegar a dejar la enfermedad, la osteoporosis, fracturas óseas, cifosis (encorvadura de la columna vertebral) o el prolapso de la válvula mitral.
No obstante, hay circunstancias que pueden agravar el pronóstico y modificar la evolución de la enfermedad, como serían una larga duración del trastorno, muchos años de tratamiento, una edad de inicio precoz, el peso mínimo alcanzado y las relaciones familiares deterioradas (Treasure, 1991).
Otras veces, desgraciadamente, lo que se produce es el colapso total del organismo y, por consiguiente, la muerte del individuo, bien por inanición o por desequilibrios electrolíticos, bien a causa de la adquisición de alguna enfermedad de origen bacteriano, como la tuberculosis, que aparece de forma destacada en los escasos estudios existentes sobre las complicaciones físicas asociadas a mortalidad en enfermos de anorexia.
Pero no sólo a nivel biológico las cosas dejan de funcionar como solían. El propio individuo ofrece cambios notables en su comportamiento. Entre ellos han de contarse los relativos a los cambios en la ingesta de alimentos, pero también un aumento de su actividad física, con el objeto de aumentar, asimismo, el gasto energético y un deterioro en sus relaciones familiares y sociales, bien determinado por ese cambio en sus costumbres, bien por el rechazo que les producen las advertencias y críticas que les puedan dirigir los miembros que se encuentran en esos ámbitos. Suele ser un denominador común en estos pacientes, el retraimiento social. Se ha de destacar que en los enfermos de anorexia se detecta un estado de ánimo ansioso-irritable que, a medida que se agrava su cuadro clínico, se transforma en disforia (ánimo desagradable).
Finalmente a nivel psicológico, la cuestión suele complicarse, puesto que la anorexia nerviosa suele tener como compañeros estados depresivos (aunque no parece que estos sean resultado de aquella, sino que más bien se considera que predisponen y/o agravan la enfermedad de que tratamos); y también algunos tipos de trastornos de la personalidad (el 37% de los enfermos presenta el de personalidad límite, pero también son frecuentes los de personalidad evitativa, dependiente y compulsiva). Asimismo, presentan niveles de neuroticismo más elevados y de extraversión más bajos que la población normal. Unos trastornos que infaustamente, acaban, en ocasiones, conduciendo al suicidio, contribuyendo a la elevación de la tasa de mortalidad de estos enfermos, que llega a nada menos que el 10%.
No existe, por otra parte, una única teoría que revele la aparición de esta patología. Los psicólogos y psiquiatras han elaborado, cada uno desde su propia perspectiva y en función de su formación, diversas teorías. Pero, a pesar de sus pretensiones, ninguna escuela es capaz de explicar, por sí sola cuáles son los mecanismos que determinan o propenden al padecimiento de la enfermedad, si bien, su combinación si parece abarcarlos todos. Es decir, aunque ninguna teoría sea capaz de explicar todos los casos, casi todas contienen una parte de verdad y, por ello, es útil conocerlas, aunque sea grosso modo.
Las teorías biológicas plantean la anorexia nerviosa como una adicción a los opiáceos endógenos que aumentan en períodos de inanición o ejercicio intenso dando una sensación de euforia analgésica.
En las teorías psicodinámicas, la anorexia se ve como la expresión de un conflicto intrapsíquico a través de la vía oroalimenticia.
Entre las teorías sistémicas, destacan las elaboradas por dos corrientes. Dentro de la Escuela Estructuralista, se habla de familias psicosomáticas, que se considera que tienden a apoyar la expresión somática de los conflictos.
Por su parte, MARA SELVINI, destacada representante de la Escuela de Milán que habla preferentemente de las enfermas de sexo femenino, considera que la anorexia nerviosa es resultado de la existencia de un cierto tipo de proceso en la historia de la organización de estas familias. Tendría que ver, desde su perspectiva, con la implicación de la enferma en el juego que se establece entre los papeles del padre y de la madre. En primer lugar se produciría durante la adolescencia, una modificación, de la percepción que la chica tiene de su madre, el desplazamiento de la atención de ésta hacia otra persona de la familia o una intensificación en la relación de seducción padre-hija. Luego, en un segundo estadio ésta opta por hacer dieta, bien para conseguir mayor atención de la madre o bien para desafiarla y seducir al padre. Finalmente, en una tercera fase, la hija, al verse traicionada por el padre experimentará un notable sentimiento de rencor, que la llevará a reducir su ingesta de alimentos al máximo, al tiempo que va descubriendo el poder que le da el síntoma.
Las teorías cognitivo- conductuales entienden la anorexia nerviosa como el resultado de un conjunto de circunstancias en la que los elementos ambientales reforzadores y los factores aversivos ansiógenos se combinan, produciendo el incremento de la conducta de no ingestión alimentaria. Entre sus esquemas explicativos podemos señalar los relativos a la restricción, referida al intento del sujeto de aminorar voluntariamente su ingesta de alimentos para mantener un peso determinado, señalándose, por otra parte, que la dieta o restricción, provoca episodios de voracidad. De hecho la bulimia nerviosa es mucho más probable cuando se está siguiendo una dieta.
Otros autores, como TORO y VILARDEL (1987) optan por una integración secuencial de los distintos factores que tienen que ver con la enfermedad. Distinguen entre:
- Factores predisponentes, en presencia de los cuales es más probable que pueda darse o precipitarse la enfermedad (factores genéticos, edad 13-20 años, sexo femenino, trastorno afectivo, introversión/ inestabilidad, obesidad, nivel socioeconómico medio-alto, familiares con trastorno afectivo, familiares con adicciones, familiares con trastornos en la ingesta, obesidad materna, valores estéticos dominantes);
- Factores precipitantes, aquellos que pueden desencadenarla (cambios corporales adolescentes, separaciones y pérdidas, rupturas conyugales del padre, contactos sexuales, incremento rápido de peso, críticas sobre el cuerpo, enfermedad adelgazante, traumatismo desfigurador, incremento de la actividad física, acontecimientos vitales);
- Factores de mantenimiento, los que hacen que se continúe con la enfermedad (las propias consecuencias de la inanición, interacción familiar, aislamiento social, cogniciones anoréxicas, actividad física excesiva, yatrogenia).
En todo caso, la restricción alimentaria y la ingesta compulsiva o los comportamientos de purga (provocación de vómito, laxantes, diuréticos, enemas) pueden presentarse de forma combinada o independiente. De hecho se establecen dos subtipos a la hora de explicar los modos en que se manifiesta la enfermedad. En el bulímico o compulsivo purgativo, el individuo entra en una dinámica en que, a grandes atracones siguen indefectiblemente exhaustivas purgas, casos que suelen asociarse a sujetos, que presentan conductas impulsivas, reacciones distímicas, labilidad emocional, abuso de alcohol o consumo de otros tipos de drogas, una historia familiar de obesidad y sobrepeso premórbido.
Podemos, sin embargo, sintetizar, diciendo que la anorexia nerviosa consistiría en un miedo intenso a engordar y una profunda insatisfacción de la persona con su cuerpo. Para los enfermos, el peso se constituye como una fuente de miedo y de perturbaciones para el desarrollo de su vida, una fobia, y sólo encuentran alivio para ello en una reducción del mismo cada vez mayor. Una dinámica en la que es habitual que se entre a raíz de la recepción de alguna crítica, directa o indirecta, referente a su masa corporal. A veces, simples comentarios del tipo “estás más gordita...”.
Y es que esta enfermedad afecta con preferencia a mujeres (alrededor del 95% de quienes la padecen lo son) y fundamentalmente a aquellas comprendidas en la franja de edad situada entre los 10 y los 30 años, aunque aquella en que se acumulan con preferencia los inicios del problema es la limitada entre las edades de 13 y 18 años. Asimismo, se ha de destacar que es más frecuente en individuos perteneciente a ámbitos de niveles socioeconómicos y culturales elevados.
En cualquier caso, las consecuencias son, a cualquier edad y dentro del segmento que sea, devastadoras. El enfermo experimenta alteraciones a todos los niveles. A nivel biológico, un desajuste del sistema hipotalámico y endocrino, que causa, en las mujeres postpuberales, amenorrea, es decir, la ausencia de ciclos menstruales. Pero los problemas físicos no acaban ahí. También se registran bradicardias, arritmias, hipotermia, fragilidad y caída del cabello, lanugo (pelusa o vello), piel seca y agrietada, hirsutismo (brote anormal de vello recio en lugares de la piel en que generalmente no hay), edemas (retención excesiva de líquidos), movimientos gástricos, estreñimiento, intolerancia al frío, letargia... Es decir el cuerpo, al ver limitada su fuente de energía, se despista y se debilita y desajusta... muchas veces de forma irreversible. En este sentido se pueden destacar, entre las huellas indelebles que puede llegar a dejar la enfermedad, la osteoporosis, fracturas óseas, cifosis (encorvadura de la columna vertebral) o el prolapso de la válvula mitral.
No obstante, hay circunstancias que pueden agravar el pronóstico y modificar la evolución de la enfermedad, como serían una larga duración del trastorno, muchos años de tratamiento, una edad de inicio precoz, el peso mínimo alcanzado y las relaciones familiares deterioradas (Treasure, 1991).
Otras veces, desgraciadamente, lo que se produce es el colapso total del organismo y, por consiguiente, la muerte del individuo, bien por inanición o por desequilibrios electrolíticos, bien a causa de la adquisición de alguna enfermedad de origen bacteriano, como la tuberculosis, que aparece de forma destacada en los escasos estudios existentes sobre las complicaciones físicas asociadas a mortalidad en enfermos de anorexia.
Pero no sólo a nivel biológico las cosas dejan de funcionar como solían. El propio individuo ofrece cambios notables en su comportamiento. Entre ellos han de contarse los relativos a los cambios en la ingesta de alimentos, pero también un aumento de su actividad física, con el objeto de aumentar, asimismo, el gasto energético y un deterioro en sus relaciones familiares y sociales, bien determinado por ese cambio en sus costumbres, bien por el rechazo que les producen las advertencias y críticas que les puedan dirigir los miembros que se encuentran en esos ámbitos. Suele ser un denominador común en estos pacientes, el retraimiento social. Se ha de destacar que en los enfermos de anorexia se detecta un estado de ánimo ansioso-irritable que, a medida que se agrava su cuadro clínico, se transforma en disforia (ánimo desagradable).
Finalmente a nivel psicológico, la cuestión suele complicarse, puesto que la anorexia nerviosa suele tener como compañeros estados depresivos (aunque no parece que estos sean resultado de aquella, sino que más bien se considera que predisponen y/o agravan la enfermedad de que tratamos); y también algunos tipos de trastornos de la personalidad (el 37% de los enfermos presenta el de personalidad límite, pero también son frecuentes los de personalidad evitativa, dependiente y compulsiva). Asimismo, presentan niveles de neuroticismo más elevados y de extraversión más bajos que la población normal. Unos trastornos que infaustamente, acaban, en ocasiones, conduciendo al suicidio, contribuyendo a la elevación de la tasa de mortalidad de estos enfermos, que llega a nada menos que el 10%.
No existe, por otra parte, una única teoría que revele la aparición de esta patología. Los psicólogos y psiquiatras han elaborado, cada uno desde su propia perspectiva y en función de su formación, diversas teorías. Pero, a pesar de sus pretensiones, ninguna escuela es capaz de explicar, por sí sola cuáles son los mecanismos que determinan o propenden al padecimiento de la enfermedad, si bien, su combinación si parece abarcarlos todos. Es decir, aunque ninguna teoría sea capaz de explicar todos los casos, casi todas contienen una parte de verdad y, por ello, es útil conocerlas, aunque sea grosso modo.
Las teorías biológicas plantean la anorexia nerviosa como una adicción a los opiáceos endógenos que aumentan en períodos de inanición o ejercicio intenso dando una sensación de euforia analgésica.
En las teorías psicodinámicas, la anorexia se ve como la expresión de un conflicto intrapsíquico a través de la vía oroalimenticia.
Entre las teorías sistémicas, destacan las elaboradas por dos corrientes. Dentro de la Escuela Estructuralista, se habla de familias psicosomáticas, que se considera que tienden a apoyar la expresión somática de los conflictos.
Por su parte, MARA SELVINI, destacada representante de la Escuela de Milán que habla preferentemente de las enfermas de sexo femenino, considera que la anorexia nerviosa es resultado de la existencia de un cierto tipo de proceso en la historia de la organización de estas familias. Tendría que ver, desde su perspectiva, con la implicación de la enferma en el juego que se establece entre los papeles del padre y de la madre. En primer lugar se produciría durante la adolescencia, una modificación, de la percepción que la chica tiene de su madre, el desplazamiento de la atención de ésta hacia otra persona de la familia o una intensificación en la relación de seducción padre-hija. Luego, en un segundo estadio ésta opta por hacer dieta, bien para conseguir mayor atención de la madre o bien para desafiarla y seducir al padre. Finalmente, en una tercera fase, la hija, al verse traicionada por el padre experimentará un notable sentimiento de rencor, que la llevará a reducir su ingesta de alimentos al máximo, al tiempo que va descubriendo el poder que le da el síntoma.
Las teorías cognitivo- conductuales entienden la anorexia nerviosa como el resultado de un conjunto de circunstancias en la que los elementos ambientales reforzadores y los factores aversivos ansiógenos se combinan, produciendo el incremento de la conducta de no ingestión alimentaria. Entre sus esquemas explicativos podemos señalar los relativos a la restricción, referida al intento del sujeto de aminorar voluntariamente su ingesta de alimentos para mantener un peso determinado, señalándose, por otra parte, que la dieta o restricción, provoca episodios de voracidad. De hecho la bulimia nerviosa es mucho más probable cuando se está siguiendo una dieta.
Otros autores, como TORO y VILARDEL (1987) optan por una integración secuencial de los distintos factores que tienen que ver con la enfermedad. Distinguen entre:
- Factores predisponentes, en presencia de los cuales es más probable que pueda darse o precipitarse la enfermedad (factores genéticos, edad 13-20 años, sexo femenino, trastorno afectivo, introversión/ inestabilidad, obesidad, nivel socioeconómico medio-alto, familiares con trastorno afectivo, familiares con adicciones, familiares con trastornos en la ingesta, obesidad materna, valores estéticos dominantes);
- Factores precipitantes, aquellos que pueden desencadenarla (cambios corporales adolescentes, separaciones y pérdidas, rupturas conyugales del padre, contactos sexuales, incremento rápido de peso, críticas sobre el cuerpo, enfermedad adelgazante, traumatismo desfigurador, incremento de la actividad física, acontecimientos vitales);
- Factores de mantenimiento, los que hacen que se continúe con la enfermedad (las propias consecuencias de la inanición, interacción familiar, aislamiento social, cogniciones anoréxicas, actividad física excesiva, yatrogenia).
En todo caso, la restricción alimentaria y la ingesta compulsiva o los comportamientos de purga (provocación de vómito, laxantes, diuréticos, enemas) pueden presentarse de forma combinada o independiente. De hecho se establecen dos subtipos a la hora de explicar los modos en que se manifiesta la enfermedad. En el bulímico o compulsivo purgativo, el individuo entra en una dinámica en que, a grandes atracones siguen indefectiblemente exhaustivas purgas, casos que suelen asociarse a sujetos, que presentan conductas impulsivas, reacciones distímicas, labilidad emocional, abuso de alcohol o consumo de otros tipos de drogas, una historia familiar de obesidad y sobrepeso premórbido.
En el restrictivo, en cambio, el asociado a individuos que presentan más rasgos obsesivo-compulsivos, tendencia al perfeccionismo, rigidez de esquemas, hiperresponsabilidad y sentimientos de ineficacia, el enfermo pierde peso exclusivamente a través de dietas y ejercicios extenuantes.
