Sobre el trastorno límite de la personalidad

De entre todos los trastornos de la personalidad vamos a centrarnos en este post en el trastorno límite de la personalidad. El DSM-IV- TR establece como criterios diagnósticos un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la imagen de uno mismo y en la afectividad y una notable impulsividad, que comienzan a manifestarse al principio de la edad adulta y se refieren a diversos contextos, cumpliendo al menos cinco de los siguientes ítems: impulsividad en dos o más áreas potencialmente peligrosas para el sujeto (por ejemplo, gastos, sexo, conducción temeraria, abuso de sustancias psicoactivas, atracones, etc.); ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla; inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo; ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves; alteración de la identidad (imagen o sentido de sí mismo inestable de forma acusada o persistente); un patrón de relacione interpersonales inestables e intensas, caracterizado por alternar entre los extremos de idealización y devaluación y esfuerzos titánicos para evitar un abandono real o imaginario; amenazas y gestos o conductas suicidas recurrentes o comportamientos de automutilación, sensaciones crónicas de vacío.

Vicente E. Caballo ha caracterizado a quienes sufren trastorno límite de la personalidad con la expresión “fuego y hielo”, refiriéndose al hecho de que los sujetos con este patrón de comportamiento viven todas las situaciones con la mayor intensidad. Ciertamente, la inestabilidad de sus emociones describe a grandes rasgos al estilo límite. Tan pronto están en el cielo como, sin motivo aparente, en el infierno. Tan pronto están odiando a su pareja como amándola. Sus reacciones explosivas no tienen mucho que ver con los estímulos ambientales desencadenantes.

Respecto a los aspectos conductuales característicos del trastorno límite, se pueden señalar: niveles elevados de inconsistencia e irregularidad, impredecibilidad, patrones de apariencia cambiante y vacilante, niveles de energía inusuales provocados por explosiones inesperadas de impulsividad, provocación frecuente de peleas y conflictos, comportamientos recurrentes de automutilación o suicidio, conducta paradójica en sus relaciones interpersonales (a pesar de buscar la atención y el afecto lo hacen de un modo contrario y manipulativo, suscitando rechazo), relaciones interpersonales intensas y caóticas, excesiva dependencia de los demás, adaptación social a nivel superficial, predisposición a una soledad que les permite “reflexionar”, comportamientos dirigidos a protegerse de la separación, planteamiento de chantajes emocionales y realización de actos de irresponsabilidad (suicidio, juego patológico, abuso de sustancias psicoactivas, grandes atracones de comida).

Los aspectos cognitivos reflejan claramente el torbellino emocional que resulta de su mundo interno. Son característicos de este trastorno los pensamientos fluctuantes y las actitudes ambivalentes hacia los demás e incluso hacia sí mismo; la falta de propósitos para estabilizar sus actitudes o emociones; la incapacidad para mantener estables sus procesos de pensamiento; la dificultad para aprender de experiencias pasadas; la carencia de un sentido estable en relación a quiénes son; la posesión de imágenes de si mismo inestables y extremas; la experimentación de sensaciones crónicas de vacío, pensamientos anticipatorios de abandono; la inestabilidad en lo referente a sus valores y objetivos a largo plazo; el temor excesivo a que los desprecien, a la soledad; los pensamientos dicotómicos en sus relaciones interpersonales (consideran que las personas importantes de su entorno son muy buenas o muy malas, fluctúan con rapidez desde la idealización hasta la devaluación); una deficiente capacidad para procesar la información, a causa de sus problemas para centrar la atención; tendencia a culpar a los demás cuando las cosas les van mal; los autorreproches, autocastigos y autocríticas; el pensamiento rígido, inflexible e impulsivo; la baja tolerancia a la frustración; y, finalmente, antes situaciones de gran estrés, la tendencia a regresar a etapas anteriores del desarrollo cuando se ven en situaciones estresantes (los niveles de tolerancia a la ansiedad, el control de impulsos y la adaptación social se vuelven inmaduros) o el padecimiento de episodios micropsicóticos, con ideación paranoide transitoria, despersonalización, desrealización o síntomas disociativos.

Respecto a los aspectos emocionales, pueden experimentar una activación emocional extra elevada, siendo muy sensibles a los estímulos emocionales negativos, poseen una alta inestabilidad afectiva como resultado de una notable reactividad del estado de ánimo, experimentan emociones contradictorias, su equilibrio emocional se hallan constantemente en peligro; experimentan ira intensa, inapropiada y fácilmente desencadenada que implica una pérdida de control emocional, especialmente cuando se sienten frustrados o decepcionados; cuando pierden el control, muestran agitación y excitación física; su estado de ánimo no concuerda con la realidad; alberga sentimientos de vacío o aburrimiento, de vergüenza intensa, odio e ira dirigidos a sí mismos y presenta tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas, especialmente las asociadas al dolor y las pérdidas, incluyendo tristeza, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico.

En lo que se refiere a los aspectos fisiológicos y médicos de este trastorno señalar las discapacidades físicas por autolesiones e intentos de suicidio fallidos, la inestabilidad en los patrones de vigilia- sueño, las reacciones fisiológicas reactivas al estado de ánimo, los problemas psicosomáticos en situaciones de estrés y, a veces, historia de trastornos neurológicos.

Es posible, además que este trastorno tenga impacto sobre el entorno del enfermo, materializado en conflictos frecuentes con su pareja, problemas en la escuela o en el trabajo por sus crisis emocionales, frecuentes pérdidas de trabajo, abandono de los estudios, rupturas matrimoniales, internamiento por sus automutilaciones o intentos de suicidio, relaciones interpersonales agitadas.

No es de extrañar, dadas las características de los sujetos límites que su tratamiento sea bastante complejo y frustrante en ocasiones. El tratamiento debe ser individual y adaptado a cada paciente, preferentemente combinando psicoterapia individual (entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en solución de problemas, en formación de conceptos y manejo de la categorización, mejora de la eficacia interpersonal, técnicas de autocontrol, etc.), terapia grupal con formato psicoeducativo y tratamientos farmacológicos (antipsicóticos, antidepresivos, estabilizantes del estado de ánimo y anticonvulsivos y benzodicepinas).

Sobre los trastornos de la personalidad

“Los trastornos de la personalidad son problemas tan frecuentes como graves que afectan enormemente al individuo que los sufre y a su entorno. Además, son patologías no del todo conocidas por los profesionales de la salud mental, lo que ocasiona no pocos inconvenientes cuando las personas afectadas solicitan ayuda; de hecho, lo más habitual hasta que llegan a un psicólogo o psiquiatra especializados es que efectúen un auténtico peregrinaje en busca de alguien que les entienda”. […] “El trastorno límite de la personalidad es una patología de la personalidad tan frecuente como devastadora, y tan poco conocida como maltratada”.Jorge Castelló Blasco, psicólogo-psicoterapeuta especializado en trastornos de la personalidad.

Para hablar acerca de lo que son trastornos de la personalidad, debemos comenzar por establecer lo que se entiende por personalidad. La personalidad, según Edler (1989), es la forma en que las personas interactúan consigo mismas y con el medio. Lo que implica por una parte que cada persona tiene una manera característica de interaccionar con el ambiente y, que este ambiente, le proporcionará una experiencia (a tener en cuenta que situaciones muy distintas pueden producir un mismo efecto y que una misma situación puede afectar de forma distinta a diferentes personas); por otra parte, que una misma persona tiende a reaccionar de manera estable y coherente, presenta una cierta organización intersituacional. En definitiva, podemos entender la personalidad como la combinación o integración de dos tipos de factores: los temperamentales y los caracterológicos, que determinan el modo de ser, sentir, pensar y comportarse del individuo.

Los primeros vendrían determinados por la biología, por influencias innatas, genéticas y constitucionales. Siguiendo a Costa y McCrae (1985) podemos aceptar que existen fundamentalmente cinco (Big Five): Neuroticismo, que determinaría la tendencia al malestar psicológico y a la conducta impulsiva; Extraversión, que se referiría a la inclinación a implicarse en situaciones sociales y a sentir alegría y optimismo; Apertura a la experiencia, relativa a la curiosidad, una disposición receptiva ante nuevas ideas y la expresividad emocional; Amabilidad, grado de  compasión u hostilidad sentida hacia los demás; y Responsabilidad, nivel de organización y compromiso con los objetivos personales. Cada persona presentará cada rasgo en mayor o menor medida y un estilo de personalidad característico.

Los factores caracteriológicos, por contra vendrían determinados por el ambiente. El carácter se refiere a los factores psicosociales, aprendidos, que influyen sobre la personalidad. Queda constituido, en buena medida a través de la experiencia, del aprendizaje durante el proceso de socialización, en forma de esquemas, que Segal (1988) define como “elementos organizados a partir de experiencias y reacciones pasadas que forman un cuerpo relativamente compacto y persistente de conocimiento capaz de dirigir las valoraciones y percepciones posteriores”.

Como decimos, la combinación de ambos tipos de factores es lo que determina la personalidad del individuo, sus patrones de sentimientos, percepciones y conductas ante la vida. De este modo, podemos, pues, definir ya los trastornos de personalidad como desviaciones de lo se considerarían los patrones de vida normal, es decir, aquellos que se ajustan a las expectativas de la cultura en que se halla integrado el individuo, especialmente en lo que se refiere al comportamiento del individuo en relación con el grupo sociocultural al que pertenece.

Conviene, por otro lado, dejar claro, que no siempre que existe un comportamiento, un pensamiento o una forma de percibir el entorno o de asumir las experiencias de modo inadecuado, desadaptativo, estamos ante una trastorno de personalidad. Existen ciertas peculiaridades a la hora de afrontar y asimilar la experiencia vital que no se adaptan estrictamente a lo que puede considerarse normal, pero, ello no siempre determina el padecimiento de la enfermedad de que nos ocupamos, sino la existencia de lo que se ha tipificado como estilo de personalidad o rasgos característicos.

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por no ser sintomáticos, sino condiciones estables; reflejan alteraciones más globales y menos circunscritas; son menos “cambiables” y, por lo general, no son egodistónicos (molestos subjetivamente).

Para el diagnóstico de un trastorno de la personalidad, el DSM-IV exige la presencia de los siguientes elementos. De un lado, un patrón permanente de conducta y experiencia interna que se desvía notablemente de las expectativas culturales y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos. De otro, un patrón de personalidad inflexible y desadaptativo que causa al sujeto un malestar subjetivo o un deterioro funcional significativo.

Y, en función del matiz de esos patrones desadaptativos, el mismo DSM divide a quienes los poseen en cuatro grupos principales:

- Grupo A: Sujetos extraños o excéntricos. Incluiría a individuos introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente e independientes, afectados de alguno de los siguientes trastornos: trastorno paranoide (que se manifestaría en desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva); trastorno esquizoide (que determinaría dificultades para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos e indiferencia a la aprobación o crítica); trastorno esquizotípico de la personalidad (que provoca anormalidades en la percepción, el pensamiento, el lenguaje y la conducta en sentido similar al de la esquizofrenia, aunque sin llegar a reunir los criterios necesarios para el diagnóstico de ésta).

- Grupo B: Sujetos teatrales y/o impulsivos. Este grupo reuniría a individuos extravertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente y dependientes, que son a los que dan lugar los siguientes trastornos: trastorno histriónico (que determina una conducta teatral, reactiva y expresada intensamente y relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación); trastorno narcisista (que infundiría en el enfermo sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración, y tendencia a la explotación interpersonal); trastorno antisocial (que llevaría a una conducta antisocial continua y crónica en la que se violan los derechos de los demás); trastorno límite de la personalidad (que provocaría inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal).

- Grupo C: Sujetos ansiosos y temerosos, que incluiría a los afectados por los trastornos por evitación (que crea individuos con baja autoestima, hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza y retraídos en lo social a pesar del deseo de afecto que albergan); por dependencia (que inclina a la pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias y forma individuos subordinados e incapaces para valerse solos); obsesivo-compulsivo (que imbuye en el individuo un exagerado afán de perfeccionismo, le hace obstinado, indeciso, excesivamente devoto respecto al trabajo y al rendimiento, en tanto que dificulta la expresión de emociones cálidas y tiernas).

- Grupo D: Otros trastornos de la personalidad. Incluiría a los individuos que padecen trastorno pasivo- agresivo; depresivo, autodestructivo o sádico de la personalidad.

Influencia de los trastornos de personalidad en conductas delictivas

DEFINICION:

En el DSM-IV-TR, sistema de clasificación de la A.P.A. (Asociación Americana de Psiquiatría) se entiende por trastorno de personalidad, un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o prejuicios para el sujeto".

La clasificación de este tipo de trastornos que hacen tanto el DSM-IV como la CIE-10 parte de una perspectiva categorial, cuyo antecedente se encuentra en el modelo clásico de Kurt Schneider, en el sentido de considerar "los trastornos de la personalidad como entidades patológicas individuales y delimitadas entre sí". Es decir, cada trastorno constituye una categoría diagnóstica y se sustenta en alteraciones específicas.

El DSM-IV define los rasgos de personalidad como "patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales". 

El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que son egosintónicos (es decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso percibe su sufrimiento emocional como algo inevitable, sin relación alguna consigo mismo, con su manera de ser y comportarse), se hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el final de la adolescencia se consolidan de forma permanente y estable), y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.

"Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del paciente neurótico: los síntomas de este último son autoplásticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistónicos. Los síntomas del trastorno de la personalidad son aloplásticos, esto es, repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el ego del paciente.

TIPOLOGÍA:

En el DSM-IV, se distinguen diez tipos de trastornos de personalidad, reunidos en tres grupos, por las similitudes de sus características:

A. Raros o excéntricos:

- Paranoide (desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva).

- Esquizoide (dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación o crítica).

- Esquizotípico (anormalidades de la percepción, del pensamiento, del lenguaje y de la conducta, que no llegan a reunir los criterios para la esquizofrenia).

Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrón penetrante de cognición (por ej. sospecha), expresión (por ej. lenguaje extraño) y relación con otros (por ej. aislamiento) anormales.

B. Dramáticos, emotivos o inestables:

- Antisocial (conducta antisocial continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás, se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta).

- Límite (inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal).

- Histriónico (conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación).

- Narcisista (sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración, explotación interpersonal).

Estos trastornos se caracterizan por un patrón penetrante de violación de las normas sociales (por ej. comportamiento criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Presenta con frecuencia acting-out (exteriorización de sus rasgos), llevando a rabietas, comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia.

C. Ansiosos o temerosos:

- Evitativo (hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza; retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima).

- Dependiente (pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias, subordinación e incapacidad para valerse solo, falta de confianza en sí mismo).

- Obsesivo-compulsivo (perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva devoción al trabajo y al rendimiento; dificultad para expresar emociones cálidas y tiernas).

Este grupo se caracteriza por un patrón penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad de control.