Sobre los trastornos de la personalidad

“Los trastornos de la personalidad son problemas tan frecuentes como graves que afectan enormemente al individuo que los sufre y a su entorno. Además, son patologías no del todo conocidas por los profesionales de la salud mental, lo que ocasiona no pocos inconvenientes cuando las personas afectadas solicitan ayuda; de hecho, lo más habitual hasta que llegan a un psicólogo o psiquiatra especializados es que efectúen un auténtico peregrinaje en busca de alguien que les entienda”. […] “El trastorno límite de la personalidad es una patología de la personalidad tan frecuente como devastadora, y tan poco conocida como maltratada”.Jorge Castelló Blasco, psicólogo-psicoterapeuta especializado en trastornos de la personalidad.

Para hablar acerca de lo que son trastornos de la personalidad, debemos comenzar por establecer lo que se entiende por personalidad. La personalidad, según Edler (1989), es la forma en que las personas interactúan consigo mismas y con el medio. Lo que implica por una parte que cada persona tiene una manera característica de interaccionar con el ambiente y, que este ambiente, le proporcionará una experiencia (a tener en cuenta que situaciones muy distintas pueden producir un mismo efecto y que una misma situación puede afectar de forma distinta a diferentes personas); por otra parte, que una misma persona tiende a reaccionar de manera estable y coherente, presenta una cierta organización intersituacional. En definitiva, podemos entender la personalidad como la combinación o integración de dos tipos de factores: los temperamentales y los caracterológicos, que determinan el modo de ser, sentir, pensar y comportarse del individuo.

Los primeros vendrían determinados por la biología, por influencias innatas, genéticas y constitucionales. Siguiendo a Costa y McCrae (1985) podemos aceptar que existen fundamentalmente cinco (Big Five): Neuroticismo, que determinaría la tendencia al malestar psicológico y a la conducta impulsiva; Extraversión, que se referiría a la inclinación a implicarse en situaciones sociales y a sentir alegría y optimismo; Apertura a la experiencia, relativa a la curiosidad, una disposición receptiva ante nuevas ideas y la expresividad emocional; Amabilidad, grado de  compasión u hostilidad sentida hacia los demás; y Responsabilidad, nivel de organización y compromiso con los objetivos personales. Cada persona presentará cada rasgo en mayor o menor medida y un estilo de personalidad característico.

Los factores caracteriológicos, por contra vendrían determinados por el ambiente. El carácter se refiere a los factores psicosociales, aprendidos, que influyen sobre la personalidad. Queda constituido, en buena medida a través de la experiencia, del aprendizaje durante el proceso de socialización, en forma de esquemas, que Segal (1988) define como “elementos organizados a partir de experiencias y reacciones pasadas que forman un cuerpo relativamente compacto y persistente de conocimiento capaz de dirigir las valoraciones y percepciones posteriores”.

Como decimos, la combinación de ambos tipos de factores es lo que determina la personalidad del individuo, sus patrones de sentimientos, percepciones y conductas ante la vida. De este modo, podemos, pues, definir ya los trastornos de personalidad como desviaciones de lo se considerarían los patrones de vida normal, es decir, aquellos que se ajustan a las expectativas de la cultura en que se halla integrado el individuo, especialmente en lo que se refiere al comportamiento del individuo en relación con el grupo sociocultural al que pertenece.

Conviene, por otro lado, dejar claro, que no siempre que existe un comportamiento, un pensamiento o una forma de percibir el entorno o de asumir las experiencias de modo inadecuado, desadaptativo, estamos ante una trastorno de personalidad. Existen ciertas peculiaridades a la hora de afrontar y asimilar la experiencia vital que no se adaptan estrictamente a lo que puede considerarse normal, pero, ello no siempre determina el padecimiento de la enfermedad de que nos ocupamos, sino la existencia de lo que se ha tipificado como estilo de personalidad o rasgos característicos.

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por no ser sintomáticos, sino condiciones estables; reflejan alteraciones más globales y menos circunscritas; son menos “cambiables” y, por lo general, no son egodistónicos (molestos subjetivamente).

Para el diagnóstico de un trastorno de la personalidad, el DSM-IV exige la presencia de los siguientes elementos. De un lado, un patrón permanente de conducta y experiencia interna que se desvía notablemente de las expectativas culturales y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos. De otro, un patrón de personalidad inflexible y desadaptativo que causa al sujeto un malestar subjetivo o un deterioro funcional significativo.

Y, en función del matiz de esos patrones desadaptativos, el mismo DSM divide a quienes los poseen en cuatro grupos principales:

- Grupo A: Sujetos extraños o excéntricos. Incluiría a individuos introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente e independientes, afectados de alguno de los siguientes trastornos: trastorno paranoide (que se manifestaría en desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva); trastorno esquizoide (que determinaría dificultades para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos e indiferencia a la aprobación o crítica); trastorno esquizotípico de la personalidad (que provoca anormalidades en la percepción, el pensamiento, el lenguaje y la conducta en sentido similar al de la esquizofrenia, aunque sin llegar a reunir los criterios necesarios para el diagnóstico de ésta).

- Grupo B: Sujetos teatrales y/o impulsivos. Este grupo reuniría a individuos extravertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente y dependientes, que son a los que dan lugar los siguientes trastornos: trastorno histriónico (que determina una conducta teatral, reactiva y expresada intensamente y relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación); trastorno narcisista (que infundiría en el enfermo sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración, y tendencia a la explotación interpersonal); trastorno antisocial (que llevaría a una conducta antisocial continua y crónica en la que se violan los derechos de los demás); trastorno límite de la personalidad (que provocaría inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal).

- Grupo C: Sujetos ansiosos y temerosos, que incluiría a los afectados por los trastornos por evitación (que crea individuos con baja autoestima, hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza y retraídos en lo social a pesar del deseo de afecto que albergan); por dependencia (que inclina a la pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias y forma individuos subordinados e incapaces para valerse solos); obsesivo-compulsivo (que imbuye en el individuo un exagerado afán de perfeccionismo, le hace obstinado, indeciso, excesivamente devoto respecto al trabajo y al rendimiento, en tanto que dificulta la expresión de emociones cálidas y tiernas).

- Grupo D: Otros trastornos de la personalidad. Incluiría a los individuos que padecen trastorno pasivo- agresivo; depresivo, autodestructivo o sádico de la personalidad.

Perfil delictivo de individuos con trastornos de la personalidad

En la estructura de la personalidad pueden haber intervenido factores ambientales que afectaron al embrión o quizás incluso al niño. Aunque consideramos las direcciones y propiedades fundamentales y generales de la personalidad como congénitas y dadas. La personalidad es una unidad biológica, psicológica y social.
 
El trastorno de la personalidad se pone en evidencia desde los primeros años de vida; son individuos parcial o totalmente desadaptados a su realidad ambiental, promoviendo por esta causa sufrimiento para consigo mismo o para los demás.

Si bien no podemos hablar de personalidad delincuente (ya que no existe una constelación fija de atributos de la persona infractora de la ley), se ha comprobado que los delincuentes sistemáticos presentan elevación significativa de rasgos tales como: hostilidad, búsqueda de sensaciones, desviación psicopática, hipomanía y depresión; así como baja puntuación en ajuste emocional y actividad. La impulsividad en estos casos genera una violencia desproporcionada.

Podemos decir entonces, que el trastorno de personalidad es la formación y desarrollo deficiente e inadecuada de los componentes estructurales de la personalidad, que en su interrelación con el medio, tanto social como biológico, han dejado de incorporar los beneficios y/o incorporado elementos nocivos.

A pesar de que han sido muchos los estudios que han analizado la relación entre psicopatología y delito aún no se ha llegado a conclusiones definitivas sobre este tema. Los estudios que han encontrado relación entre psicopatología y delito coinciden en señalar que las tasas de violencia difieren entre las diferentes categorías diagnósticas sugiriendo que es esencial analizar separadamente cada una de ellas en relación al riesgo específico de conducta violenta.

Trastorno antisocial de la personalidad:
De todos los trastornos de personalidad, el actualmente denominado trastorno antisocial es el que más interés tiene desde un punto de vista forense. La característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás. Este patrón ha sido denominado también psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad.

La conflictividad social marca el rasgo fundamental de la clínica de estas personalidades. Encontramos en ellos, hurtos, peleas, pertenencia a pandillas marginales violentas, escaso rendimiento laboral, mentiras patológicas, etc. A todo lo anterior hay que sumar absoluta falta de remordimientos y de ansiedad, marcada pobreza afectiva y falta de motivación en la mayoría de sus conductas antisociales.

En relación a los factores etiológicos de la conducta psicopática y antisocial, se ha sostenido que estas conductas son consecuencia casi exclusiva del medio ambiente y que existe una estrecha relación entre variables de tipo social y el desencadenamiento y mantenimiento de la delincuencia. Una simple observación evidencia gran similitud de situaciones sociales entre la mayoría de las personas que ingresan en prisión. Situaciones tales como: grado de educación, tipo de familia, clase de trabajo del jefe de hogar, ambiente social, falta de escolarización, etc., son denominadores comunes en la mayoría de los internos de las prisiones. Estos internos suelen pertenecer a las capas más bajas, tanto económica como socialmente. Numerosos estudios han confirmado la relación existente entre determinadas características económicas, educativas, sociales y culturales con respuestas antisociales. Las situaciones sociales desfavorables son comunes a amplios sectores de la población, y sin embargo, es una minoría, aunque relativa y desgraciadamente numerosa, la que comete actos delictivos. Por otra parte, en sectores de población con situaciones sociales favorables, también se producen actos antisociales. Todo ello nos lleva a pensar que los factores ambientales no explican del todo, por sí mismos, la aparición de conductas antisociales.

El trastorno de personalidad antisocial se relaciona con el crimen, la violencia y la delincuencia. Las características esenciales incluyen antecedentes de trastorno de la conducta a un nivel crónico. Estos individuos tratan a los demás de manera insensible, sin preocupación aparente; parece que no sienten ninguna culpa, incluso cuando dañan a las personas más cercanas a ellos mismos. La excitación de aprovechar las oportunidades y manipular a los otros es su principal motivación.

La peligrosidad de las personalidades antisociales es obviamente muy elevada ya que es su conducta antisocial la que caracteriza al cuadro clínico. No obstante, no podemos identificar psicopatía con delincuencia, ya que si bien es verdad que existen psicópatas delincuentes, no todos los delincuentes son psicópatas (Cabrera y Fuertes, 1997).

Las personalidades antisociales se ven con frecuencia envueltas en multitud de actitudes delictivas como autores, encubridores o cómplices. Su desprecio por las normas de convivencia, su frialdad de ánimo y su incapacidad para aprender por la experiencia los hace eminentemente peligrosos (Cabrera y Fuertes, 1997).

Sus delitos más frecuentes son delitos contra las personas, en forma de lesiones, homicidios, riñas, delitos de violación, abusos deshonestos, violación de domicilio, delitos contra la propiedad en forma de hurtos y daños, delitos contra la seguridad como pueden ser incendios y delitos de atentado y resistencia a la autoridad y desacato.

La tipología de la conducta antisocial o delictiva varía entre las diferentes categorías diagnósticas. Esta diferenciación de subgrupos de delincuentes puede ser útil en el diseño de programas de prevención y tratamiento. Una evaluación específica puede proporcionar una mejor clasificación diagnóstica que puede resultar en tratamientos más individualizados y adecuados y esto a su vez llevaría a mejores resultados del tratamiento (Vermeiren, 2003).

El conocimiento de que una persona presenta un trastorno mental, por sí sólo es de uso limitado de cara a la prevención de la conducta violenta. Esto se debe a que la mayoría de los individuos con trastorno mental no son violentos y que la mayoría de los individuos violentos no tienen un trastorno mental. Los factores, tanto individuales como ambientales asociados con la conducta violenta en personas con trastornos mentales requieren de más investigación. Hay una necesidad para ampliar el uso de instrumentos validados para la evaluación de la futura conducta violenta en esta población e implementar programas de tratamiento que sean efectivos en la prevención de la conducta violenta.

La peligrosidad de las personalidades antisociales es obviamente muy elevada ya que es su conducta antisocial la que caracteriza al cuadro clínico. No obstante, no podemos identificar psicopatía con delincuencia. Si bien es verdad que existen psicópatas delincuentes, no todos los delincuentes son psicópatas.

Las personalidades antisociales se ven con frecuencia envueltas en multitud de actividades delictivas como autores, encubridores o cómplices. Su desprecio por las normas de convivencia, su frialdad de ánimo y su incapacidad para aprender por la experiencia los hace eminentemente peligrosos.

Respecto a la imputabilidad de los trastornos de la personalidad y más concretamente del trastorno antisocial de la personalidad, el tema ha sido muy debatido ya que en sentido estrictamente jurídico-psicológico estos sujetos tienen conocimiento de la ilicitud de sus acciones y voluntad clara de infringir la norma legal. Por esto, muchos autores ven en ellos absoluta imputabilidad, criterio este también predominante entre los jueces. Por otro lado, están los autores que encuentran alterada la voluntad por la incapacidad para sentir abogando por la existencia de semiimputabilidad. Finalmente, están los autores que les consideran inimputables al equiparar el trastorno antisocial a una enfermedad mental, aconsejando sustituir las penas privativas de libertad por medidas de seguridad.

En suma, la psicopatía sólo atenúa la responsabilidad en casos excepcionales en los que puede objetivarse una disminución de la voluntad. En estos casos excepcionales tendría que venir aparejado con medidas de prevención y tratamiento.

Influencia de los trastornos de personalidad en conductas delictivas

DEFINICION:

En el DSM-IV-TR, sistema de clasificación de la A.P.A. (Asociación Americana de Psiquiatría) se entiende por trastorno de personalidad, un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o prejuicios para el sujeto".

La clasificación de este tipo de trastornos que hacen tanto el DSM-IV como la CIE-10 parte de una perspectiva categorial, cuyo antecedente se encuentra en el modelo clásico de Kurt Schneider, en el sentido de considerar "los trastornos de la personalidad como entidades patológicas individuales y delimitadas entre sí". Es decir, cada trastorno constituye una categoría diagnóstica y se sustenta en alteraciones específicas.

El DSM-IV define los rasgos de personalidad como "patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales". 

El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que son egosintónicos (es decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso percibe su sufrimiento emocional como algo inevitable, sin relación alguna consigo mismo, con su manera de ser y comportarse), se hacen inflexibles y desadaptativos (hacia el final de la adolescencia se consolidan de forma permanente y estable), y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.

"Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del paciente neurótico: los síntomas de este último son autoplásticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistónicos. Los síntomas del trastorno de la personalidad son aloplásticos, esto es, repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el ego del paciente.

TIPOLOGÍA:

En el DSM-IV, se distinguen diez tipos de trastornos de personalidad, reunidos en tres grupos, por las similitudes de sus características:

A. Raros o excéntricos:

- Paranoide (desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva).

- Esquizoide (dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación o crítica).

- Esquizotípico (anormalidades de la percepción, del pensamiento, del lenguaje y de la conducta, que no llegan a reunir los criterios para la esquizofrenia).

Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrón penetrante de cognición (por ej. sospecha), expresión (por ej. lenguaje extraño) y relación con otros (por ej. aislamiento) anormales.

B. Dramáticos, emotivos o inestables:

- Antisocial (conducta antisocial continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás, se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta).

- Límite (inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal).

- Histriónico (conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación).

- Narcisista (sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración, explotación interpersonal).

Estos trastornos se caracterizan por un patrón penetrante de violación de las normas sociales (por ej. comportamiento criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Presenta con frecuencia acting-out (exteriorización de sus rasgos), llevando a rabietas, comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia.

C. Ansiosos o temerosos:

- Evitativo (hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza; retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima).

- Dependiente (pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias, subordinación e incapacidad para valerse solo, falta de confianza en sí mismo).

- Obsesivo-compulsivo (perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva devoción al trabajo y al rendimiento; dificultad para expresar emociones cálidas y tiernas).

Este grupo se caracteriza por un patrón penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad de control.