Fobia social o trastorno por evitación (en niños)

Es un trastorno muy frecuente pero muy difícil de identificar en niños menores de 12 años. No se trata tanto de un miedo a estar en presencia de otras personas (miedo al objeto social), sino más bien a la evaluación social. Es un miedo persistente y duradero a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone a ser observada por los demás y experimenta el temor a comportarse de manera torpe, humillante o embarazosa y a ser evaluado de manera negativa por parte de los demás (al hablar en público, salir a la pizarra, intervenir en clase, preguntar, usar un baño público, hablar con una figura de autoridad como un profesor, a la corrección de sus exámenes, a los comentarios, a jugar con otros niños...). Si bien, la ansiedad es, sobre todo, ansiedad generalizada.

La fobia social se distingue de los otros trastornos (por ejemplo: las fobias específicas o el trastorno de ansiedad por separación) por el miedo y la evitación de un mayor número de situaciones interpersonales y por su mayor interferencia en la vida cotidiana de los niños. Es una fobia anticipatoria y con mucha frecuencia aparecen conductas de evitación social (incluso en algunas que realmente les apetecen). A veces llegan a comportarse de una manera tan rara que terminan llamando la atención de sus familiares y profesores y haciendo notar el trastorno.

Parte del temor que subyace se refiere a sus propios síntomas psicofisiológicos (enrojecimiento facial, sudoración, temblores, taquicardias...). Algunas veces se acompaña de lloros, tartamudez, proximidad excesiva a personas conocidas o temor a la separación de las personas de apego (al principio puede, por ello, confundirse con un trastorno de ansiedad por separación). Hay casos que se asocian al mutismo (negativa de un niño que ya habla y comprende a hablar en situaciones sociales), pero es poco frecuente.

Desde una perspectiva cognitiva, el niño genera déficits, de los cuales destacarían: centrar la atención excesivamente en sí mismo y creer que los demás están pendientes de su conducta social; evaluar el feedback interpersonal con una atención selectiva a los aspectos negativos que se atribuyen, además de a los fallos propios; recordar selectivamente las relaciones interdependientes negativas; subestimar sus habilidades en situaciones sociales; sobreestimar la probabilidad de sucesos sociales negativos por cirsunstancias ajenas a él; y generar una gran cantidad de pensamientos derrotistas (creen que todo va a salir fatal, que no le van a a caer bien a nadie, que nadie va a querer juagar con ellos).

Generalmente, la adquisición de la fobia social y su mantenimiento se desarrolla en fases:

PRIMERA FASE: caracterizada por un fracaso en las experiencias sociales:

- Experiencia social negativa de una persona psicológicamente vulnerable.

- Respuestas psicofisiológicas de ansiedad, taquicardia, temblor...

- Anticipación de consecuencias negativas ante relaciones sociales.

- Conducta inhabil.

SEGUNDA FASE: caracterizada por el refuerzo de la evitación social:

- Anticipación de las consecuencias negativas antes de nuevas situaciones sociales.

- Respuestas fisiológicas de ansiedad, sudoración, taquicardia...

- Evitación de la situación social.

- Situación de alivio y desaparición de las respuestas de ansiedad.

Fobias específicas (en niños)

Las fobias específicas se consideran fundamentalmente reacciones adquiridas. Rachman (1977) propuso tres vías de adquisición: el condicionamiento directo, el aprendizaje por observación y la transmision de información.

Respecto a estas fobias, no hay diferencias con los adultos. El miedo se produce cuando está presente el estímulo ansioso o también por anticipación. Hay conductas de escape y evitación y una gran activación neurofisiológica. 

Las fobias más frecuentes en niños son: a los animales (insectos y animales de compañia), a la oscuridad, a dormir solos, a los dentistas, médicos, practicantes y demás sanitarios. Las situaciones sanitarias es uno de los temores fóbicos más habituales y más preocupantes y problemáticos, sobre todo, si el niño tiene algún problema que requiera asistencia a hospitales o alguna enfermedad. El primer factor o estímulo condicionado (a veces estímulo incondicionado) es la propia enfermedad. Resulta aversivo el olor a hospital y pueden intervenir factores personales: supone el contacto con extraños, un lugar desconocido, el médico inicia una interacción que suele ser física, a veces íntima (desnudarse), la ansiedad que sufren los padres, la sala de espera, pérdida de autonomñia e intimidad, miedo a la propia enfermedad o a la muerte o al daño físico, a los procedimientos médicos (análisis, inyecciones, cirugía) y a la propia alteración de la rutina (ingresos, rehabilitación...). Es frecuente que rompan a llorar, rabietas, abrazarse mucho a alguien que le de seguridad, e incluso, se quedan paralizados.

No obstante, al margen de las experiencias aversivas directas y/o indirectas generadoras de fobias, existen dos cuestiones adicionales: ¿por qué unos estúmulos generan respuestas de miedo más fácilmente que otros? y ¿por qué algunos niños son más miedosos que otros?. Se han propuesto para resolver estos interrogantes dos hipótesis:

- Hipotesis de la prepatoriedad: el organismo humano está biológicamente preparado para adquirir y mantener respuestas fóbicas a los estímulos que filogenéticamente han construido una amenaza para la supervivencia de la especie. Los miedos a los animales son resistentes a la extinción por el potencial peligro de un ataque (por ejemplo, depredadores) o de contagio de una enfermedad (por ejemplo, ratas).

- Hipótesis de la vulnerabilidad: puede ser tanto bilógica (por ejemplo, labilidad emocional) como psicológica (por ejemplo, sobreprotección materna).

 Desde el punto de vista conductual, se resalta la importancia de los procesos de aprendizaje en la génesis y mantenimiento de las fobias específicas. No obstante, hay que resaltar que las fobias de tipo sangre-inyecciones-daño, caracterizadas por una intensa respuesta vasovagal, presentan una elevada incidencia familiar. Este dato apunta a un mayor peso de los factores genéticos (por ejemplo, en forma de predisposición hereditaria al desmayo) en esta clase de fobia que en el resto de las fobias específicas.

Evolución de los miedos infantiles

Normalmente los miedos y las fobias se van adquiriendo a medida que el niño se desarrolla. Parece pues, que los miedos tienden espontanéamente a extinguirse a medida que avanza el curso evolutivo (ontogenético) del niño. Sin embargo, por alguna razón, los miedos no desaparecen en algunos niños, o siguen un curso que no acopla al desarrollo natural de estos.


0-6 meses:
A la pérdida de apoyo y a los ruidos fuertes.


7-12 meses:

A los ruidos fuertes, a extraños (sobre todo si ya distinguen) y a los objetos sombrios, a la pérdida de sustentación, a las alturas, a lo repentino y lo inesperado. 

1-2 años:
A separarse de los padres, a los extraños, a multitud de estímulos (incluyendo ruidos fuertes como aspiradoras, sirenas, alarmas, camiones y truenos), a los animales y a cuartos oscuros, objetos grandes o máquinas, cambios en el medio ambiente personal (compañeros o extraños).

3-5 años:

Desaparece el miedo a la base de sustentación y el miedo a los extraños. Se mantienen los miedos a animales (sobre todo perros y serpientes), a la oscuridad, a los ruidos fuertes y a la separación. Aparecen los miedos a las heridas o daño físico y a las personas disfrazadas o con máscaras.

5-8 años:

Disminuyen los miedos a las personas disfrazadas y a los ruidos. Se mantienen los miedos a la oscuridad, a los animales, al daño físico y a la separación. Aumentan o aparecen los miedos a los seres imaginarios, a las amenazas y peligros reales (accidentes de coche, ladrones, incendios...) y miedos que tienen que ver con la socialización (castigos).

9-12 años:

Desaparecen los miedos a los seres imaginarios, a la oscuridad y a quedarse solos. Se mantienen los miedos a los animales (que es muy recurrente), el miedo al daño físico, a accidentes o enfermedades y a las repercusiones de estas. Aparece el miedo a la muerte (y dedican mucho tiempo a estos pensamientos).

Adolescencia:

Desaparecen muchos miedos anteriores. Se mantiene el miedo a los animales (aunque más discriminativo) y el miedo al daño físico. Aparecen miedos sociales, relacionados con el rendimiento escolar, a la evaluación negativa, miedos derivados de la imagen (física y socialmente), al rechazo, a las enfermedades, a la identidad sexual y a las consecuencias negativas.

Factores explicativos de los miedos infantiles

Son factores normales, pero pueden hacer que un miedo normal se convierta en patológico:
- Preparatoreidad: hay una preparación filogenética para tener miedos, porque resulta adaptativo. Estos miedos son muy poco habituales en nuestra vida. (Los niños no tienen miedo a los encgufes porque es algo que no ha estado en los origenes de nuestra especie, y son más peligrosos que las cucarachas). Los niños tienen una cierta predisposición biológica-filogenética hacia miedos que para nuestros antepasados significaron un cierto peligro.

- Cierta vulnerabilidad biológica: hay niños con más predisposición a fobias que otros, e incluso hay períodos o situaciones (cansancio o enfermedad) en las que es más fácil que adquieran fobias.

- Cierta vulnerabilidad psicológica: cuantos menos recursos tenga el niño para hacer frente a situaciones estresantes, más miedos tendrá.

- Historia personal: las cosas que le han ido pasando al niño, su experiencia. Influirán las experiencias negativas, sobre todo las que le hayan resultado al niño traumáticas por haber sido muy intensas o muy amenazantes (maltratos, acosos por parte de otros niños, muerte de un ser querido).

- Observación: los niños adquieren miedos por observación, bien en vivo o bien filmado, y también porque los ven en sus padres.

- Transmisión de la información de forma verbal: cuentos, historias de miedo, comentarios o conversaciones de los padres. ("No te preocupes que las vacunas no duelen" ¿por qué no se lo decimos cuando vamos a comprar y aquí si?).

A veces el miedo trae ventajas para los niños y hay que tener cuidado en estas situaciones, porque en ocasiones pueden alimentar el miedo del niño por las ganancias secundarias que conlleva (por ejemplo, que el niño diga que tiene miedo a ir al colegio y los padres se lo lleven a casa y se queden con él). También hay variadas situaciones que favorecen la respuesta de miedo o la reducen (por ejemplo, si el niño conoce a un desconocido en su casa tendrá menos miedo que si le conoce en un lugar extraño; si están sus padres presentes también tendrá menos miedo; si hay contacto físico con el desconocido la probabilidad de miedo será mayor que si no lo hay, etc).Cuando observamos que un niño se va acercando al objeto temido es un indicador de que la fobia va disminuyendo.

Diferencias entre miedo, fobia, ansiedad y pánico en niños

MIEDO:

Es una motivación y una emoción que es normal (todos experimentamos miedo), es adaptativo (ha permitido la perpetuación de la especie) y se da ante situaciones que representan una amenaza o un peligro real. Cuando hay una cierta dosis de miedo y es controlable, incluso puede ser placentero. En los niños pasa lo mismo, ¿quién no ha jugado a asustarse?.

Los miedos en los niños forman parte del desarrollo normal, son típicos de una determinada edad y de caracter transitorio, duran un tiempo determinado y desaparecen. Están relacionados con la etapa evolutiva y no interfieren en la vida cotidiana del niño. La experiencia del miedo, cuando es dosificada, es buena para el aprendizaje de situaciones dificiles y de preparación.

Es equivalente a la ansiedad pero diferente de ésta porque la reacción es menos difusa, ya que ocurre como respuesta a un estímulo concreto (real o imaginario).

ANSIEDAD:

Es una respuesta anticipatoria de alguna amenza (externa o interna), caracterizada por sensaciones afectivas de nerviosismo, tensión, aprensión y alarma, acompañadas de manifestaciones conductuales visibles (por ejemplo: inquietud motora) y cambios fisiológicos asociados a la hiperactivación del Sistema Nervioso Autónomo (taquicardia, sudoración...).

Es vivida por el individuo con gran activación, percepción de temor... en este sentido, también tiene un componente adaptativo; pero suele ser en ocasiones más difusas y tiene un caracter anticipatorio (tanto del objeto temido como de las consecuencias).

La ansiedad es un problema o desadaptativa cuando la anticipación es ante un peligro irreal o cuando resulta paralizante (se predispone para la acción). En algunos casos puede convertirse en algo patológico.

FOBIA:
En la infancia y la adolescencia, la fobia es una forma especial de miedo intenso que no guarda proporción con el peligro real de la situación, no puede ser explicado o razonado (irracional), está fuera del control voluntario y no se puede hacer nada para controlarla, lleva a evitar la situación temida o a escapar de ella, persiste durante un período prolongado de tiempo, es desaptativo y no se asocia a una edad o etapa específica del desarrollo.

Además, en el caso específico de los niños, son miedos atípicos y, por tanto, interfieren con el comportamiento normal del niño; les resulta muy desadaptativo y emplean mucho tiempo para evitarlo. Los miedos fóbicos no suelen desaparecer solos con el tiempo y es muy recomendable que se lleve a los niños a consulta cuando los padres vean que experimentan un gran miedo y, sobre todo, si no hay explicación para ese miedo.

PÁNICO:
Consiste en una reacción súbita y aguda de miedo intenso, con síntomas fisiológicos y cognitivos (interpretación de los fisiológicos). Se supone que el niño y el adolescente temprano no poseen la madurez cognitiva necesaria para experimentar las reacciones de ataque de pánico. No obstante, hoy se conoce no solo que los niños y adolescentes también presentan ataques de pánico, sino que también algunos adultos con trastornos de pánico desarrollaron estos miedos durante la infancia o la adolescencia. 

Entre la sintomatología fisiológica podemos encontrar mareos, desmayos, pérdida de control urinario, parastesias (pérdida de sensibilidad en alguna parte del cuerpo)... Unida a la sintomatología cognitiva: pensar que se va a morir, a volverse loco, no saber donde está, no reconocer a personas u objetos que le rodean aunque sean familiares (desrealización). Todo ello favorece la generalización y la evitación.

En los niños es difícil que aparezcan, como tal, ataques de pánico, pero es relativamente frecuente en los adolescentes (9%) y sobre los 23 años. Muchas veces son transitorios, pero a veces es predictor de una posible agorafobia posterior. En adolescentes suele darse menos el componente cognitivo, lo que nos da un mejor pronóstico. Los ataques de pánico son inpredecibles.

Homoparentalidad

Trataremos en este post acerca de las familias homoparentales, es decir, de aquellas en las que los progenitores son gays o lesbianas, prestando especial atención al debatido asunto de su idoneidad o no para asumir la adopción de niños.  Un asunto lastrado por largos años de tratamiento sesgado y por la presencia y utilización de tópicos y preconceptos interesados (basados muy frecuentemente no en experiencias personales sino en creencias trasmitidas culturalmente) sobre los cuales es necesario realizar un ejercicio de reflexión lo más objetivo posible. Algo en lo que es preciso partir de una premisas relativamente evidentes como la de considerar que los padres homosexuales son, al igual que los heterosexuales, un grupo muy diverso; o la de que están afectados por prejuicios que les afectan negativamente (pérdida de la custodia de sus hijos, restricción del régimen de visitas, dificultades a la hora de adoptar). 

La investigación sobre adultos homosexuales comenzó a finales de los 50 y culminó con la desclasificación de la homosexualidad como trastorno mental en 1973. Por su parte, la relativa a paternidad en homosexuales es relativamente reciente. Comenzó sólo en torno a 1978 con el cuestionamiento de la validez externa de las investigaciones preexistentes, sobre la base de la falta de representatividad de las muestras utilizadas, pero ha registrado un avance que ha arrojado datos de interés. Algunos de ellos los ofrecemos a continuación, dividiéndolos en dos grupos: referentes a padres homosexuales y a hijos de familias homoparentales; y contraponiéndolos, en cada caso, a los preconceptos más extendidos en relación con cada uno de estos grupos.

1) Padres homosexuales:

PREJUICIOS  EXISTENTES:

- No son aptos para ser padres.

- Están mentalmente enfermos.

- Las madres homosexuales son menos maternales que las heteosexuales.

- Los padres con pareja homosexual dedican poco tiempo a las relaciones padre-hijo, sobre todo los hombres.

DATOS OBJETIVOS:

- Hace más de 40 años que las asociaciones americanas de psicología y psiquiatría dejaron de considerar la homosexualidad como un trastorno mental.

- Varias décadas de investigación reflejan que la orientación homosexual no es un desajuste psicológico.

- Las investigaciones llevadas a cabo no encuentran datos que permitan establecer que las personas homosexuales no son, de hecho, aptos para funcionar como padres.

- Según un estudio del equipo de María del Mar Gónzalez (departamento de psicología evolutiva y de la educación, Universidad de Sevilla) sobre el desarrollo infantil y adolescente en familias homoparentales: son padres y madres con una alta autoestima y buena salud mental, así como flexibles en sus roles de género, disponiendo de recursos económicos suficientes para cubrir las necesidades materiales de sus hijos. Conocedores del desarrollo infantil y con ideas evolutivo-educativas fundamentalmente "modernas" o "actualizadas" que llevan a una mayor implicación en la crianza y educación de los hijos/as. Un estilo educativo "democrático", caracterizado por niveles altos de comunicación y afecto, exigencias de responsabilidades y disciplina razonada. Son padres y madres que mayoritariamente consideran la parentalidad o la maternidad "lo más improtante de sus vidas" y cuyo valor educativo principal es "el respeto a los demás y la tolerancia". Son padres y madres que disponen de un amplia y variada red de personas, con las que mantienen contactos frecuentes, y que les prestan apoyo emocional e instrumental del que se sienten altamente satisfechos. Cuentan con el apoyo y la implicación de sus familias de origen (abuelos, tios, etc.).

2) Hijos de padres homosexuales (que viven con un padre homosexual solo o con una pareja homosexual):

PREJUICIOS EXISTENTES:

- Presentarán alteraciones en su identidad de género y en sus conductas de rol de género, se convertirán en homosexuales.

- Serán menos saludables psicológicamente: tendrán más vulnerabilidad a los trastornos mentales, más dificultades de ajuste y evidenciarán más problemas de conducta.

- Experimentaran más dificultades en las relaciones sociales (serán estigmatizados, traumatizados y les tomaran el pelo los compañeros).

- Es más probable que sean objeto de abusos sexuales por sus padres o por los compañeros o amigos de ellos.

DATOS OBJETIVOS:

a) Identidad sexual:

- Identidad de género (autoidentificarse como hombre o mujer): no hay evidencia de la existencia de dificultades en los hijos adolescentes de padres homosexuales.

- Conductas de rol de género (actividades, ocupaciones, gustos considerados socialmente masculinos o femeninos): los hijos de padres homosexuales no difieren en su comportamiento o gustos de los hijos de padres heterosexuales (programas de televisión favoritos, juguetes, juegos). Poseen buen conocimiento de los roles de género, es decir, de lo que la sociedad considera más apropiado para hombres y mujeres.

- Orientación sexual: en todos los estudios realizados, la gran mayoría de los descendientes de padres homosexuales (hombres o mujeres) se consideran heterosexuales. Los efectos de la exposición de los hijos a padres homosexuales no parece tener efecto sobre su orientación sexual.

b) Desarrollo personal:

- No tiene fundamento empírico la creencia de que los hijos de padres homosexuales sufren déficits en su desarrollo personal (conductas problemáticas, autoconcepto, personalidad, locus de control, inteligencia y juicio moral). Presentan buen ajuste emocional y comportamental.

- Las reacciones de los adultos importantes en el ambiente de los niños influye en cómo los niños reacciomam al descubrimiento de la homosexualidad de sus padres. Luego, per se, los niños no tienen una reacción negativa, si no que depende de la reacción de los adultos importantes de su entorno.

- Su autoestima se sitúa en los valores medios-altos. Los hijos que conocen en la infancia la homosexualidad de sus padres presentan mayor autoestima que los que lo conocen en la adolescencia; probablemente porque en la infancia no se tienen interiorizados aún los estereotipos negativos o prejuicios sociales hacia la homosexualidad.

- La vida cotidiana de estos chicos y chicas se caracteriza principalmente por la estabilidad en las rutinas diarias y de las actividades desarrolladas durante los días escolares y la variedad de experiencias que introducen los fines de semana. Las actividades de tiempo libre que desarrollan son idénticas a las de sus compañeros de clase. Muestran una aceptable competencia académica, obteniendo niveles entre medios y altos. 

c) Relaciones sociales:

- Las investigaciones revelan un desarrollo normal en las relaciones con sus compañeros. No se encuentra discriminación en cuanto a popularidad, aceptación... Están integrados en su grupo de clase, en el que disfrutan de una aceptación social en sus niveles promedio, al tiempo que disponen de amigos o amigas íntimos.

- Las relaciones padres-hijos presentan una valoración positiva, tanto con gays como con lesbianas.

- Los hijos de homosexuales se relacionan con adultos homosexuales y heterosexuales. No se encuentra perjuicio en que los niños estén circunscritos en círculos homosexuales.

d) Abusos sexuales:

- La gran mayoría de abusos sexuales sobre niños se realiza entre un hombre adulto heterosexual y una niña, en contra de culquier otro prejucio.

- La evidencia muestra que no son más probables los abusos sexuales sobre niños por parte de hombres homosexuales que por parte de heterosexuales.

 El estudio del citado equipo de María del Mar Gónzalez sobre el desarrollo infantil y adolescente en familias homoparentales concluye:

- No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los chicos y chicas de familias homoparentales y los procedentes de familias heteroparentales en competencia académica, competencia social, autoestima, ajuste emocional y comportamental, conocimiento de los roles de género, aceptación e integración en su grupo o aceptación de la diversidad social.

- Aparecieron diferencias en dos medidas parciales:

1) Los chicos y chicas de familias homoparentales mostarron mayor flexibilidad en los roles de género.

2) También mostaron mayor aceptación de la homosexualidad.

Sobre el apego en niños adoptados y las disfunciones de la parentalidad

El apego es un vínculo afectivo especial que establece un individuo respecto a otro que entiende como importante e irremplazable, por presentar las siguientes características: base segura, búsqueda de proximidad con respecto a la figura de apego, especificidad de la figura de apego (en la infancia suele ser la madre y/o el padre), protesta de separación y modelos internos operativos, relativamente estables, inconscientes y consistentes, que reflejan la percepción que tiene el sujeto sobre la accesibilidad y la capacidad de respuesta de la figura de apego.

Para que un niño sea dado en adopción, es necesario que sus padres biológicos hayan renunciado a él. En la mayor parte de los casos, esta renuncia implica abandono. Desde el punto de vista psicológico el abandono se refiere al corte o no-existencia del vínculo afectivo (Hermosilla, 1989). El niño que es abandonado por sus padres es agredido en todas las áreas de su desarrollo, esto es, en los afectos, en su desarrollo físico, intelectual y moral. Es la agresión máxima a un ser desprotegido. El proceso de adopción, definido como “el hecho voluntario y legal de tomar y tratar al hijo de otros padres como hijo propio”, supone el inicio de un vínculo de apego nuevo, no obstante la mayoría de los niños adoptados logran una buena adaptación, promoviendo un apego seguro. La adopción puede tener los efectos terapéuticos que tiene toda relación humana profunda, al permitir que se establezca un vínculo estable con una o más figuras no rechazantes. Una vez establecido este lazo padres-hijo y la adaptación y seguridad del menor es totalmente contraproducente la ruptura del vínculo o la vivencia de un nuevo abandono por parte de los progenitores. La separación o pérdida de una figura de apego provoca malestar, tanto en el niño como en el adulto. Las reacciones normativas a la pérdida incluyen protesta y tristeza, y se consideran una consecuencia de la ausencia de la figura de apego, que activa los sistemas motivaciones innatos de búsqueda, con la finalidad de recuperar la seguridad perdida. (Yárnoz, S. compiladora (2008): “La Teoría del apego en la clínica, I: Evaluación y Clínica”. Editorial Psimática: Madrid).

Los patrones de interacción entre la madre o el padre y los niños, una vez establecidos, tienden a persistir en la mayoría de los casos. Una causa de dicha persistencia es el modo en que el progenitor trata al niño, ya que, para bien o para mal, tiende a continuar sin cambios. Cómo un cuidador trate a un niño se relacionará, en gran medida, con su personalidad.

Los progenitores que son sobre-protectores, o que maltratan a sus hijos, o que sufren adicciones, depresiones u otras enfermedades psiquiátricas, tienden a desviar el desarrollo de sus hijos a niveles sub-óptimos. Por el contrario, los progenitores cálidos, afectivos y que apoyan las iniciativas de sus hijos y sus necesidades de exploración, tienden a tener niños que crecen mentalmente sanos y psicológicamente maduros y creativos (Franz y colaboradores, 1994).