Sobre los trastornos del estado del ánimo

El estado de ánimo se define como un tono emocional generalizado que influye profundamente sobre la perspectiva y la percepción de uno mismo, de otros y del ambiente en general. Los problemas relacionados con él son, en la actualidad,  comunes, pero pueden resultar graves, fatales incluso, dado vienen acompañados de diversos signos y síntomas que afectan a casi todas las áreas de la vida del individuo.

   

Se han descrito varios tipos de trastornos del estado de ánimo, pudiendo citarse, entre ellos, los trastornos depresivos mayores, los bipolares, el trastorno distímico, el ciclotímico, los secundarios a entidad médica general y los inducidos por sustancias,  además de los incluidos en las categorías generales de trastornos depresivos y bipolares sin otra especificación.

En este post nos vamos a centrar fundamentalmente en los primeros, los trastornos depresivos. Es frecuente escuchar a alguien comentar que se siente deprimido, por una u otra razón, a causa de algún revés puntual o por hallarse en una situación más o menos desagradable para él. Es frecuente que estos factores provoquen en las personas que así se expresan, llantos, tristeza o incluso sentimientos de fatiga. Pero, en realidad, estar clínicamente deprimido, no es eso. Es bastante más. Quienes padecen un trastorno de depresión mayor, ciertamente, llorarán con frecuencia, sentirán cansados y apenados, pero su sufrimiento excederá con mucho al provocado por estos factores.  A la prolongada sensación subjetiva de tristeza, se unirán, en ellos, una persistente incapacidad para experimentar placer (anhedonia) (de hecho hay quien considera que éste es el rasgo fundamental de los trastornos depresivos), la experimentación de sentimientos de culpa (tienden a creer que se encuentran deprimidos como consecuencia de sus actos anteriores), ideación suicida, (el 60% de los enfermos de depresión piensa en el suicidio y el 15% lo lleva a cabo), trastornos en el sueño (bien falta o insomnio, bien exceso de él o hipersomnia) y variación diurna (los síntomas empeoran por la mañana), disminución de energía (a los enfermos por depresión les cuesta, a menudo les resulta imposible, realizar hasta las tareas más sencillas de su vida cotidiana), pérdida de peso y de apetito (anorexia como síntoma) o aumento de peso e hiperfagia, retraimiento social, falta de motivación, baja tolerancia a la frustración e irritabilidad y agitación psicomotriz o cierto retardo, además de problemas físicos como constipación, sequedad bucal, cefalea o alteraciones gastro-intestinales. 

Como se ve, van más allá de la simple infelicidad que todos sentimos de vez en cuando, los inconvenientes a que somete al individuo esta enfermedad que, por otra parte, tiene una fuerte tendencia a la recurrencia. Son muy frecuentes las recaídas en el primer año (aproximadamente el 70% de las personas que han padecido una depresión vuelven a sufrir otra antes de que hayan pasado doce meses), siendo factores de riesgo el que el primer episodio haya ocurrido a una edad tardía, el que éste haya estado ligado a otros trastornos físicos o mentales, el padecimiento de un trastorno bipolar (episodios depresivos, maniacos o hipomaniacos combinados) o varias depresiones a lo largo de la vida, el responder mal al tratamiento agudo, o el hallarse en presencia de estresantes psicosociales crónicos.

En cuanto a los factores que pueden predisponer al padecimiento de este trastorno, hemos de señalar que la vivencia de acontecimientos estresantes y las pérdidas familiares tienen influencia, pero no directa, de hecho,  ésta vendrá modulada por factores como la posesión por parte del individuo de esquemas depresógenos o la carencia de apoyo social. Se ha observado, por otra parte, que en aquellos pacientes que han sufrido un episodio depresivo temprano, hacia los 20 años, existen, además, antecedentes familiares de este mismo trastorno. En cualquier caso, el rango de edad en que existe más probabilidad de padecer episodios depresivos es el comprendido entre los 25 y los 45 años y resulta más frecuente entre las mujeres que entre los hombres.

En cuanto a los modelos elaborados para explicar los mecanismos psicológicos que funcionan a la hora de desencadenar este trastorno, los primeros los debemos, como casi siempre, a la escuela psicodinámica. Desde esta corriente, ABRAHAM explicó la depresión como una tendencia a experimentar placer por vía oral. Ajustándose a los principios del complejo de Edipo, defendió este autor que  cuando, en la infancia, el individuo sufre frustraciones con el objeto libidinal (el padre o la madre) se establece en su mente una asociación entre sentimientos libidinales e impulsos hostiles. En tal caso y si, ya de adulto, sufre desengaños amorosos, el enfado experimentado por la perdida y dirigido, en principio, al objeto amado, como pulsión destructiva, se volverá hacia él mismo, en virtud de esa experiencia infantil que le llevará a incorporar a su persona a ese objeto amado. Es decir, desde esta perspectiva se entiende la depresión como una auto-agresión del individuo sustitutiva de la deseada contra lo amado y perdido.     Se ha de señalar, en cualquier caso que las terapias propuestas por esta corriente, en algunos casos han resultado “probablemente eficaces”.

Por su parte, los modelos conductuales lo que plantean es que la depresión no es sino una reducción generalizada en la frecuencia de conductas debido a la extinción de los reforzadores. FERSTER, en concreto, la entiende como la conjunción de una disminución en la frecuencia de las conductas destinadas a controlar el medio y que son reforzadas positivamente (redes sociales, ocio, etc.) y un aumento en las de evitación/escape ante estímulos aversivos. Una variación en el comportamiento que, según este autor, es resultado de un proceso en el que, tras la introducción de cambios súbitos que conllevan la pérdida de fuentes de reforzamiento en el entorno del individuo, éste, falto de expectativas favorables, generaliza su pasividad a conductas que en un principio no dependían del reforzador perdido, lo que, finalmente, lleva a un entorpecimiento para la emisión de  conductas destinadas a la obtención de otro tipo de refuerzos. Un proceso que se ve, además, fortalecido por el intento del sujeto de evitar la pérdida de nuevos reforzadores o la estimulación aversiva.

Por su parte, LEWINSON, intentó completar esta visión, proponiendo que resulta motivo suficiente para que se produzca el trastorno depresivo la pérdida o falta ocasional de reforzamiento positivo en relación con conductas del individuo que tengan que ver con sus principales dominios vitales. Algo que puede ser resultado de la falta de elementos reforzadores en el ambiente, de la falta de habilidades del propio sujeto, o de una elevada ansiedad social que dificulte la obtención de reforzadores.

Desde esta perspectiva se explica, además, la prolongación del trastorno por las peculiaridades del entorno social: a corto plazo, se mantendría debido al refuerzo positivo que supondría la atención que darían al enfermo las personas que le rodean  y, a largo plazo, por el refuerzo negativo que supondría la retirada de atención de estas mismas personas, para las cuales el sujeto depresivo resultaría una fuente de refuerzos negativos.

También a partir de los principios de esta corriente conductual, COSTELLO propone una variante interesante, según la cual, la depresión no sería consecuencia de una baja tasa de reforzamiento positivo sino de la pérdida de la eficacia de los reforzadores en el sujeto, como resultado de cambios endógenos, químicos y neurofisiológicos, que amortiguarían las sensaciones agradables de esos reforzadores positivos y reducirían los estímulos determinantes de las conductas que se los proporcionaban.

Los modelos cognitivos para la explicación de los trastornos depresivos se basan en la Teoría del procesamiento de la información. Desde esta perspectiva, BECK aboga por la existencia de continuidad entre esos estados depresivos normales de los que hablábamos al principio y los patológicos. Desde su punto de vista, los depresivos habrían interiorizado en su infancia creencias disfuncionales (esquemas negativos), que, luego, a lo largo de su existencia, se irían activando ante determinados acontecimientos.

Partiendo de planteamientos que incorporan parte de estas teorías, los enfoques cognitivo- sociales y SELIGMAN, como representante, elabora en 1975 la teoría de la indefensión aprendida, según la cual “las personas se deprimen cuando creen que no poseen el control sobre sus vidas”. Es decir, la depresión sólo se produce si el individuo tiene la convicción de que, haga lo que haga, no puede reducir la estimulación aversiva; como si los refuerzos positivos y negativos le llegasen sin sentido, por azar.  Una teoría ésta que se comprobó que funcionaba muy bien,... en animales. Sin embargo, en los seres humanos, a menudo algo más complejos, no resultaba tan satisfactoria, siendo incapaz de explicar aspectos presentes en las personas deprimidas como el descenso de la autoestima, los autorreproches, el carácter crónico de los déficits depresivos, y la génesis del estado de ánimo deprimido como síntoma de la depresión, etc.

Para salvar estos inconvenientes, el propio SELIGMAN, unido a ABRAMSON Y TEASDALE han llegado, incorporando principios de psicología social, a  la teoría reformulada de la indefensión aprendida, estableciendo que no basta, para que se deprima, con que el individuo tenga la señalada sensación de incontrolabilidad. Es necesario, además, que intente explicarse el motivo de su estado y que, al hacerlo, de preferencia a determinados tipos de factores: a los internos frente a los externos (lo que tendría por resultado un bajo nivel de autoestima); a los estables frente a los inestables (lo que llevaría a la prolongación del estado deprimido); y a los globales, a los que afectan a diversas facetas de la vida frente a los específicos (lo que llevaría a generalizar la sensación de imposibilidad de controlar la situación a múltiples ámbitos).

Otro elemento que la teoría de la indefensión aprendida no podía explicar era el constituido por la tendencia de los individuos deprimidos a pensar en el suicidio y que autores como BECK relacionan con la desesperanza y el pesimismo. En este sentido, resulta interesante, la teoría elaborada por ABRAMSON, METALSKY y ALLOY para explicar un subtipo de depresiones determinadas, precisamente por la desesperanza, según la cual el trastorno depresivo vendría determinado por las expectativas negativas albergadas por el sujeto en relación con un suceso de mucha importancia para él individuo, unidas a sentimientos de indefensión respecto a la posibilidad de cambiar el curso de los acontecimientos.

Existen también modelos cognitivo- conductuales, que incorporan como elemento central el paradigma de autocontrol de Kanfer, que distingue tres fases en la conducta del individuo: La de autoobservación, en la que el sujeto recoge información acerca de la conducta que quiere adoptar; la de autoevaluación, en la que el individuo tasa el progreso de su conducta a partir de la información que va obteniendo del medio y atribuye el éxito o el fracaso a causas internas o externas; y la de autorrefuerzo o autocastigo, en la que experimenta sensaciones positivas o negativas en función del resultado de esa evaluación propia.

Pues bien, dentro de esta corriente, REHM considera que la depresión depende de la obtención o no de refuerzos externos, pero que esto, a su vez, depende de las habilidades de autocontrol del sujeto, que puede cometer fallos en cualquiera de las fases. En la de autoobservación, el sujeto deprimido habría atendido selectivamente a los estímulos negativos y sólo se habría fijado en las consecuencias inmediatas de las conductas; mientras que en la de autorrefuerzo se proporcionaría tasas muy bajas de recompensas y muy altas de castigo. Unos déficits de habilidades que habrían sido resultado del proceso de socialización de esos sujetos.

Otros, como LEWINSOHN, entiende, desde este mismo ámbito, que también resulta determinante, a la hora de explicar la depresión, la cantidad de atención que la persona se dirige a si misma. En este sentido, su teoría de la autofocalización, pone el acento en los factores ambientales, pero establece como variable mediadora el aumento de la autoconciencia de la persona y el grado de responsabilidad que se concede a si misma en los sucesos, en detrimento de la que otorga al ambiente. Existirían variables que aumentarían la vulnerabilidad como ser mujer, tener pocas habilidades de afrontamiento, baja autoestima, sensibilidad a los estímulos aversivos, tener niños menores de 7 años…

Los  modelos sociales o interpersonales de explicación de los trastornos depresivos son, por último, los más recientes y resaltan la importancia de la ruptura o variación de las relaciones sociales del individuo. Como ejemplos podemos reseñar las teorías de COYNE, según la cual la depresión es una respuesta a la ruptura  de la red social de la que el sujeto obtenía apoyo; o la de GOTLIB y HAMMEN, que plantean la siguiente cadena causal: un estresor interpersonal provoca un impacto en las relaciones del sujeto y esto produce en él unas interpretaciones cognitivas negativas sobre si mismo y su entorno, en función de factores de vulnerabilidad que tienen su origen en experiencias familiares de la infancia y estilos desadaptativos de crianza.

En cuanto a los modelos biológicos, estos se centran en las pruebas que evidencian la existencia de cierta vulnerabilidad heredada o genética y desarrollan, a partir de ahí, distintas hipótesis, de entre las que la monoaminérgica resulta la más aceptada en la actualidad. Según ésta la depresión viene determinada por un déficit de noradrenalina en las sinapsis cerebrales, lo que ha llevado a sus partidarios a tratar estos trastornos con inhibidores de la enzima (los IMAO) que impiden la degradación de esa sustancia y con los tricíclicos, que dificultan la captura de las moléculas de la misma por parte de la neurona que las libera al espacio presináptico. Medios, ambos, que consiguen aumentar la cantidad de noradrenalina libre en el espacio sináptico.

No obstante, se puede hacer mención de otras teorías elaboradas en este campo como la hipótesis serotoninérgica, que propone como causa del trastorno la existencia de un déficit de serotonina, sustancia que interviene  en el sueño, apetito y sexualidad, en el líquido cefalorraquídeo; o la hipótesis de la hipersensibilidad colinérgica, que propugna la existencia, en los individuos deprimidos de una descompensación del equilibrio permanente colinérgico- adrenérgico a favor del primero en pacientes deprimidos, y del segundo en pacientes maniacos.

En cuanto al tratamiento de los trastornos depresivos, se considera, en la actualidad, que los episodios depresivos mayores son tratables en un porcentaje que se sitúa entre el 70 y el 80% de los casos, ciertamente, se ha de reconocer que en este campo se han producido importantes avances que afectan no solo en el crecimiento de agentes farmacológicos y en la necesidad de combinarlos con otros tratamientos (psicoterapia principalmente), sino también en la conceptualización del trastorno y su comprensión, la probabilidad de cronicidad y, por consiguiente, los tratamientos a largo plazo.

Como fármaco de primera línea se prescriben con frecuencia en nuestros días los ISRS (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina). Los fármacos tricíclicos, tetracíclicos y otros inhibidores de la recaptación mixtos (incluidos los antipsicóticos atípicos) también son eficaces para tratar la depresión.

Se recomienda comenzar con antidepresivos en casos de depresión severa, depresión con características psicóticas y depresiones atípicas. Ningún fármaco es más efectivo que otro, dependerá del paciente.

En ocasiones también se usan como posibles tratamientos la terapia electroconvulsiva (sólo indicada en depresiones severas que no han remitido con otros tratamientos, depresiones muy inhibidas, agitadas o con ideas delirantes y también si hay riesgo de suicidio), y las terapias de sueño (cambio de fase del ciclo sueño-vigilia, privación total, privación parcial en la segunda mitad de la noche, privación selectiva de la fase REM). La utilidad de esta técnica se basa en que la privación de sueño REM tiene efectos antidepresivos al aumentar la sensibilidad de los receptores de noradrenalina (el acortamiento de la latencia REM y el aumento de la duración de las fases del sueño REM son fenómenos típicos de la depresión mayor).

No se ha comprobado que los antidepresivos sean más eficaces en el tratamiento de la depresión endógena o melancólica que la Terapia Cognitiva. Las investigaciones señalan que, como mínimo, el tratamiento psicológico tiene la misma eficacia que el farmacológico. También es igualmente efectivo y podría ser más eficiente.

Sobre el trastorno mixto ansioso-depresivo

Este trastorno describe a los pacientes con síntomas tanto de ansiedad como de depresión que no cumplen los criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad ni del trastorno del estado de ánimo. A veces se utiliza este diagnóstico en atención primaria, y se emplea también en Europa; a veces denominado NEURASTENIA.

En unas ocasiones, los síntomas de ansiedad se hallan presentes en los trastornos depresivos de modo subsindrómico. Así, es frecuente encontrar entre los síntomas depresivos rumiaciones obsesivas, ansiedad, preocupaciones somáticas y fobias. A su vez, los trastornos de ansiedad también presentan con frecuencia síntomas depresivos sin llegar a alcanzar el umbral de un trastorno depresivo.

Las consecuencias de la ansiedad en la depresión clínica son importantes. En los pacientes depresivos con mayor puntuación en síntomas ansiosos en las escalas clínicas, la depresión es más grave, más incapacitante, la recuperación más lenta, tiene un peor desenlace y existe una peor respuesta terapéutica. Otra consecuencia bien establecida en los estudios es el elevado riesgo de suicidio de la depresión ansiosa. [Doctor Camilo Valle Fernández. Jefe de Sección de la Unidad de Internamiento del Hospital Universitario de La Princesa. (Salud Global. Año II. Numero 3, 2002)].

Se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones para este tipo de pacientes: evitar excitantes, alcohol y otras drogas. No tomar decisiones importantes mientras se mantenga deprimido (negocios, familiares, laborales, etc.).  No debe permanecer en la cama más allá de 8 horas al día. Aunque no duerma la posición de decúbito interfiere sobre los ritmos biológicos y deteriora el sueño nocturno. Reconsiderar el estilo de vida y modificar en la medida de lo posible todas las actitudes que provocan estrés permanente y que contribuyen al mantenimiento de la depresión y la ansiedad: exceso de trabajo, excesiva competitividad, no comunicación de los problemas, conflictos familiares, hábitos solitarios, alejamiento de la comunidad, etc. (Soler, P. y Gascón, Camilo (1994): “Recomendaciones Terapéuticas Básicas en los Trastornos Mentales”. Masson: Barcelona).

Sobre los trastornos de ansiedad

“Lo cierto es que el problema de la angustia constituye un punto en el que convergen los más diversos e importantes problemas y un enigma cuya solución habrá de proyectar intensa luz sobre toda nuestra vida psíquica”. Sigmund Freud. Lecciones introductorias al psicoanálisis. Lección XXV.

En realidad, al hablar de angustia, el fundador del psicoanálisis se estaba refiriendo a lo que actualmente conocemos como ansiedad, denominación bajo la que se agrupan una notable variedad de trastornos que presentan como elemento común la presencia en el individuo de un fuerte afecto negativo y síntomas corporales de tensión y aprensión respecto al futuro.

La ansiedad se relaciona con el temor. Si éste puede definirse como la reacción de alarma inmediata provocada por un peligro real, presente, la ansiedad puede entenderse como un temor previsor, orientado hacia el futuro, resultado de la imposibilidad de predecir o controlar sucesos más o menos próximos.

Y, lo mismo que ocurre con el temor, que nos protege activando una respuesta masiva del sistema nervioso autónomo, la cual, junto a nuestra sensación subjetiva de terror, nos impulsa a huir (ponernos a salvo) o luchar; del mismo modo, decimos, ciertos niveles de ansiedad resultan beneficiosos para el ser humano, permitiéndonos afrontar sucesos próximos de forma más favorable. Puede decirse que, cuando nos encontramos un poco ansiosos, se activan mecanismos que mejoran nuestro desempeño físico e intelectual (Yerkes y Dodson, 1908).

Ahora bien, el problema viene cuando se experimenta un nivel de ansiedad excesivo. Cuando ese estado de alerta preventiva se activa de forma inadecuada en relación con la situación que se vive; de forma desproporcionada respecto a los riesgos que objetivamente conlleva o en ausencia de cualquier tipo de ellos. Entonces, cuando aunque “sepamos” que en realidad no hay nada que temer, seguimos estando temerosos, es cuando podemos hablar de patología. Y es que, simplemente, la prolongación injustificada de ese estado de ánimo orientado al porvenir, que en principio tiene por fin preparar al individuo para hacer frente a lo que le pueda ocurrir, se torna entonces profundamente dañino para él, sometiéndole a un sufrimiento elevado e interfiriendo gravemente en su vida cotidiana.

En cuanto a las causas de este trastorno, se barajan actualmente tres tipos de contribuciones: biológicas, psicológicas y sociales. La tendencia a estar nerviosos o muy tensos podría ser hereditaria y estar favorecida por ciertas peculiaridades genéticas que se transmiten de padres a hijos. Sin embargo, no basta con ellas para explicar el padecimiento de esta enfermedad. También han de contribuir factores relacionados con el modo de pensar del individuo. Tal vez éste haya crecido en un ambiente que le haya hecho creer que el mundo no es, en absoluto, controlable y, por tanto, incubando inseguridades y dudas sobre su capacidad de afrontarlo si las cosas empeoran. Es lo que denominamos vulnerabilidad psicológica a la ansiedad. Pero, de otro lado, el sujeto también podría estar inmerso en una situación personal especialmente tensa y agobiante, en que sus relaciones con otras personas resultasen difíciles y le sometiesen a una especial presión, a un estrés prolongado, y este factor podría activar sus inclinaciones biológicas y psicológicas a la ansiedad (vulnerabilidad social). Una vez que comienza este ciclo, suele alimentarse a si mismo, de manera que podría no detenerse aun cuando el elemento estresor haya desaparecido tiempo atrás.

En cualquier caso, como decíamos al principio, cuando se habla de ansiedad no se habla de un trastorno único. Puede surgir en relación con muchos aspectos de la vida, aunque, por lo común, se concentra en un área específica, que determina la índole de un trastorno de ansiedad en particular. Es decir existen distintos tipos de trastorno ansioso, cada uno de los cuales responde a un origen y ofrece unas manifestaciones distintas. La Asociación Americana de Psicología establece en el DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), al respecto, la siguiente clasificación:

- Trastorno de angustia:

    - Sin agorafobia.

    - Con agorafobia.

- Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

- Fobia específica (animal/ ambiental/ sangre-inyecciones-daño/ situacional/ otro tipo).

- Fobia social.

- Trastorno obsesivo- compulsivo.

- Trastorno por estrés postraumático:

    - Agudo.

    - Crónico.

- Trastorno por estrés agudo.

- Trastorno de ansiedad generalizada.

- Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.

- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

- Trastorno de ansiedad no especificado.

Vamos a centrarnos en este caso en los estados de ansiedad (pánico y ansiedad generalizada). Los trastornos de pánico son aquellos que se producen cuando, en una situación en que, aparentemente, no hay nada que temer, en que no hay nada en el horizonte que pueda angustiar al individuo, éste se ve asaltado por la aparición súbita e inesperada de síntomas de aprensión intensa, miedo pavoroso o terror, acompañados de sensación de muerte inminente. De hecho, se ha establecido que para hablar de crisis de ansiedad deben cumplirse, al menos, cuatro de los trece síntomas siguientes: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, sensación de atragantarse, aprensión o malestar torácico, nauseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareos o desmayos, desrealización o despersonalización, miedo a perder el control o a volverse loco, miedo a morir, parestesias (sensación de entumecimiento y hormigueo en alguna parte del cuerpo) y escalofríos o sofocos.

En cuanto al trastorno de ansiedad generalizada, responde, como su propia denominación evoca, a estímulos más amplios y, por otra parte, tiene un periodo de permanencia más prolongado en el individuo. De hecho, para que al paciente le sea diagnosticado se requiere que, al menos durante seis meses, haya permanecido en un estado alterado de inquietud irreal o excesiva y persistente e incertidumbre en relación con dos o más circunstancias de la vida cotidiana (preocupaciones por familia, finanzas, trabajo, salud, etc.).

En este caso, lógicamente, las manifestaciones no son tan extremas como en el caso de las crisis de pánico. Es difícil pensar que nadie pudiese soportar medio año ininterrumpido de palpitaciones, sofocos, terror a morir, sensación de ahogo o entumecimiento de miembros corporales. Pero son más destructivas, dada su permanencia en el tiempo. Ese estado constante de preocupación imposible de controlar, asociado a síntomas como el desasosiego, la tendencia a fatigarse con facilidad, la dificultad para concentrarse o, más allá, la sensación de quedarse con la mente en blanco; la irritabilidad, tensión muscular continua, o la dificultad para conciliar el sueño, inquietud, impaciencia, desasosiego, son capaces de dañar gravemente cualquier existencia. Todo ello provoca un deterioro clínicamente significativo o un deterioro socio-laboral o de otras áreas importantes del sujeto.

En lo que se refiere a las teorías elaboradas para explicar esta compleja patología, son, como siempre, variadas. Planteando desde la ansiedad como la señal de peligro que surge cuando los impulsos amenazan con vencer la represión y alcanzar la conciencia (modelos psicodinámicos), pasando por los estados de ansiedad como respuestas emocionales condicionadas (teorías del aprendizaje) o teorías varias como la Teoría de las influencias operantes sobre las respuestas autónomas (Kimmel), el Modelo operante o de práctica reforzada (Leitenberg), la Teoría de la incubación de Eysenck, la Hipótesis del restablecimiento del miedo (Rescorla). La escuela cognitiva, por su parte, se plantea que las fobias se pueden adquirir sin el establecimiento de condicionamientos directos, poniendo como ejemplos demostrativos de esta aseveración el hecho de que determinadas fobias, como las que tienen por objeto la sangre o los animales son resultado de condicionamientos vicarios y se traspasan de padres a hijos.    El modelo de expectativa de la ansiedad de REISS propone que existen unos elementos que determinan las respuestas de ansiedad, como la propia sensibilidad a la ansiedad. Según él, el individuo se crea unas determinadas perspectivas de sufrimiento ansioso y si, en su experiencia real, la exposición al estímulo condicionado cumple o supera esas expectativas, su nivel de ansiedad aumentará, debilitándose, por contra, si comprueba que el resultado no era tan dañino como esperaba.

En este mismo sentido, BECK plantea que los sujetos ansiosos prestan mayor atención a la información de peligro/amenaza personal que los no ansiosos y BOWER, que defiende lo que se conoce como Teoría de la red asociativa, propone que los individuos ansiosos tienden a prestar más atención a la información que alimenta su miedo, es decir, cuando está activada una determinada emoción recordaremos más fácilmente la información congruente con esa emoción. En general, los modelos cognitivos actuales sobre la ansiedad proponen que una de las características típicas de la atención de los pacientes con trastornos de ansiedad es la hipervigilancia.

Finalmente, en cuanto a las teorías que proponen una raíz fundamentalmente biológica para la ansiedad, estas se plantean, por una parte, la disminución en el enfermo de los niveles de ácido gamma amino butírico (GABA), una sustancia inhibidora de la excitabilidad neuronal; en segundo lugar, alteraciones en el sistema noradrenérgico, que actúa como un amplificador elevando el miedo y la angustia, en el sistema septo-hipocámpico, que compara los estímulos presentes con los pasados y genera predicciones sobre cual puede ser el siguiente input sensorial, o en el sistema serotoninérgico, que tiene que ver con las sensaciones de preocupación y las rumiaciones.

Y, lo mismo que sucede con los tratamientos propuestos por las distintas escuelas, tampoco en este terreno se ha diseñado una única respuesta terapéutica suficientemente eficaz. El trastorno de ansiedad generalizada es muy común, pero los tratamientos tanto farmacológicos como psicológicos son relativamente débiles y no están suficientemente desarrollados. Los fármacos que con mayor frecuencia se prescriben a los enfermos con trastornos de ansiedad generalizada son las benzodiacepinas (tranquilizantes menores), que se han demostrado útiles, proporcionándoles cierto alivio a corto plazo. Pero el efecto terapéutico es relativamente modesto y comporta algunos riesgos (parecen perjudicar tanto el funcionamiento cognoscitivo como motor y generan dependencias psicológica y física, que dificultan la interrupción de su consumo). Son por tanto, apropiadas para el alivio de la ansiedad asociada con una crisis temporal o un acontecimiento estresante concreto, pero suelen retirarse en un par de días o una semana o dos como mucho.

Por eso se han buscado alternativas para el tratamiento de padecimientos que se prolongan más en el tiempo y, a este respecto, parece que existen cada vez más pruebas de la utilidad de los fármacos antidepresivos (Rickels, Downing, Scheweizer y Hassman, 1993). No en vano se ha demostrado la existencia de una estrecha relación entre la ansiedad y la depresión (Barlow, Chorpita y Turowsky, 1996; y Mineka, Watson y Clark, 1998).

En cualquier caso, existen estudios que hacen pensar que los tratamientos psicológicos son más efectivos ante este tipo de problemas que los farmacológico, pues proporcionando casi los mismos beneficios a corto plazo, parece que los tendrán mejores a largo plazo (Barlow y Lehman, 1996; Borkovek y Whisman, 1996; Gould, Otto, Pollack y Yap, 1997).

Alteraciones del pensamiento II: Trastornos del curso del pensamiento

- TRASTORNOS DEL CURSO DEL PENSAMIENTO:
Empezamos el post recordando que el pensamiento es una actividad psíquica que permite la utilización simbólica de objetos y hechos y que se encuentra unido al lenguaje (la forma en que verbalizamos los pensamientos) y que, por tanto, en múltiples ocasiones sería imposible detectar un trastorno de uno sin el otro. A través del pensamiento tendríamos el producto final: la idea, que se transmitirá a través de palabras y frases: el lenguaje. El pensamiento ejerce una función integradora de otros procesos mentales (memoria, inteligencia y lenguaje) y la exploración del pensamiento ajeno nos es básicamente permitida a través del lenguaje.

Los trastornos del curso del pensamiento se presentan cuando el flujo del pensamiento se altera de forma cuantitativa (se acelera o se enlentece) o cualitativa (perdiendo en hilo o rompiendo asociaciones)

- INHIBICIÓN DEL PENSAMIENTO O BRADIPSIQUIA: decremento o lentitud exagerada en el transcurso de los procesos psíquicos o mentales, que se manifiesta por un aumento de la latencia entre la pregunta y la respuesta. La bradipsiquia puede reflejarse en el lenguaje a través de la bradifasia o enlentecimiento del discurso. Podemos observarlo en trastornos de tipo demencial, del estado de ánimo (depresión) e incluso esquizofrenia. La persona se queja de que le cuesta pensar, a pesar de sus esfuerzos.

- MUTISMO: cuando la inhibición alcanza su grado más alto de expresión. El pensamiento se encuentra totalmente detenido, no hay manifestaciones verbales por parte de la persona. Podemos observarlo en personas con cuadros disociativos, autismo, depresiones estuporosas o demencias avanzadas.

- ACELERACIÓN DEL PENSAMIENTO O TAQUIPSIQUIA: desarrollo exageradamente rápido del proceso racional. Fundamentalmente lo encontramos en ansiedad, manía, psicosis maníaco-depresiva.

- ENSALADA DE PALABRAS: mezcla incoherente de palabras y frases. Aunque su manifestación obvia es a través del lenguaje, responde a una desconexión de los eslabones básicos del acto de pensar.

- CIRCUNSTANCIALIDAD: lenguaje indirecto, por el que el sujeto tarda en decir lo que quiere, pero finalmente lo consigue. Se caracteriza por una excesiva inclusión de detalles y explicaciones colaterales. Frecuente entre los pacientes psicóticos con predominio de sintomatología negativa.

- TANGENCIALIDAD: respuestas oblicuas, tangenciales e incluso irrelevantes. Incapacidad de asociar pensamientos con un objetivo. La persona se mantiene fuera de la línea de pensamiento lógica y nunca alcanza la conclusión deseada desde el punto de partida.

- FUGA DE IDEAS: desorden o falta aparente de finalidad para completar las operaciones intelectuales. Hay un predominio del mecanismo de asociación de ideas y una facilidad para desviarse del curso central del pensar con ayuda de los estímulos externos. La persona presenta una aceleración del ritmo de le expresión verbal (TAQUILALIA), que no es síntoma diferenciador de la fuga de ideas puesto que también está presente en la taquipsiquia y en otras alteraciones.Se reúnen en el tiempo una importante escasez productiva de ideas y la repetición machacona y monótona de unas cuantas ideas prefijadas. Puede aparecer en personas normales bajo situaciones de ansiedad o altamente estresantes. Las ideas suelen estar relacionadas y es posible seguir el hilo si no se trata de una forma grave. 

- PERSEVERACIÓN DEL PENSAMIENTO: falta o ausencia de dinámica en el discurso, detenciones de forma continuada en los mismos conceptos. Es una respuesta persistente a un estímulo previo aunque haya aparecido un nuevo estímulo. Puede verse en cuadros demenciales, trastornos neurodegenerativos, esquizofrenias y traumatismos craneoencefálicos o daño sobrevenido e incluso en personas sanas puede verse cierto grado de perseveración en estados de fátiga o preocupaciones excesivas por problemas concretos.

- CONDENSACIÓN: fusión de varios conceptos en uno.

- PARARRESPUESTA: respuesta que no corresponde con la pregunta realizada.

- ASOCIACIONES LAXAS: curso del pensamiento en el que las ideas cambian de un tema a otro sin que exista ninguna conexión entre ellos.

- DESCARRILAMIENTO: pérdida de asociaciones y fuga de ideas. Falta de una adecuada conexión entre frases o ideas, yuxtaponiéndolas unas a otras. Desviación gradual o brusca del curso del pensamiento sin que exista bloqueo.

- ASOCIACIONES DE SONIDO: asociación de palabras semejantes en sonido pero no en el significado. No hay conexión lógica entre las palabras, pero puede haber rimas y juegos de pañabras.

- BLOQUEO: interrupción del habla antes de completar un pensamiento o idea. Se interrumpe el pensamiento de manera brusca sin terminar de completarlo. La idea directriz se pierde y se rompe la cadena asociativa correspondiente. Después de un silencio la persona señala que no sabe lo que iba a decir o de qué se está hablando. Puede ocurrir en salud de manera esporádica y leve, perdiendo el hilo conductor del discurso por una distracción momentánea.

- DISGREGACIÓN: consiste en la pérdida de la idea matriz. Se produce una ruptura de las asociaciones lingüísticas normales (sujeto+ verbo+ predicado). No es influenciable por estímulos externos. Es un pensamiento fragmentado, carente de meta en el que se pierde el hilo conductor y se deriva en asociaciones accesorias y de contenidos incomprensibles :formulaciones terminológicas de nuevo cuño o neologismos, parapragmatismos o parasintaxis (construcciones gramaticales incorrectas, con mezclas de palabras o sílabas).

- INCOHERENCIA: falta de una idea directriz global, no hay conexiones lógicas entre las palabras. Es el más grave de los trastornos que tienen que ver con el curso del pensamiento. El pensamiento en general resulta incomprensible y el lenguaje desorganizado, el discurso se vuelve ininteligible, coexisten pensamientos y palabras sin ninguna conexión lógica o gramatical. Se diferencia del descarrilamiento porque la anomalía se da a nivel de frase, en la relación entre las palabras que la componen.

Como siempre y después de mencionar y definir las alteraciones más importantes del curso y el contenido del pensamiento, recordamos que no siempre y no todos los tipos de alteraciones son patológicos, si no que, en ocasiones, pueden formar parte de los procesos normales del pensamiento y no ser objeto de ningún diagnóstico. Ante la duda siempre recomendamos consultar con un profesional cualificado.

Alteraciones del pensamiento I: Trastornos del contenido del pensamiento

Empezaremos el post definiendo el PENSAMIENTO, entendiéndolo como proceso mental superior que nos permite conectar ideas y representaciones, todo aquel producto de la mente. Si acudimos al Diccionario de Uso del Español de María Moliner encontramos: acción o efecto de pensar: ejercicio de la mente y asiento de las ideas= inteligencia, mente.

A pesar de la gran cantidad de definiciones aportadas por muchos autores nos vamos a quedar con la propuesta por Kaplan y Sadock, que definen el pensamiento como "flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigido a metas, iniciado por un problema o tarea y dirigiéndose hacia una conclusión orientada a la realidad".

El pensamiento será normal cuando se da una secuencia lógica y los lapsus o parapraxis se consideran parte del funcionamiento normal del pensamiento. Por otro lado, podemos dividir las alteraciones del pensamiento en trastornos del contenido o de la forma y trastornos del curso.

- TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:
Hacen referencia a las alteraciones en las ideas propiamente dichas.

- POBREZA DE CONTENIDO: pensamiento que proporciona poca información por su vaguedad, repeticiones vacías y frases oscuras.

- IDEA SOBREVALORADA: creencia irracional, falsa y persistente, pero sostenida y mantenida con menos firmeza y convicción que un delirio (idea deliroide). Siguen pareciendo anómalas por la intensidad o por lo alejadas que están de la realidad, aunque la idea podría ser comprensible y aceptable, es decir, no acaban de conformar auténticas ideas delirantes, pero tampoco pueden ser consideradas normales. Hacen referencia ideas comprensibles y aceptables socioculturalmente, son sostenidas con convicción más allá de lo razonable a pesar de que la objetividad indique lo contrario. Suelen aparecer en un contexto de intensa sobrecarga emocional (ira, depresión, ansiedad) y pueden surgir en personas sin trastornos en momentos emocionales intensos.
  
- IDEA DELIRANTE, DELIRIO O DELUSIÓN: teniendo en cuenta la etimología de la palabra, delirio procede del latín delirare o fuera del surco (refiriendose a la labranza), lo que haría referencia al pensamiento que se sale o que no permanece en lo comunmente aceptable. Se entiende por delirio la creencia personal errónea basada en inferencias incorrectas a partir de la realidad externa, firme y opuesta a las evidencias, no siendo aceptable por los demás. Se caracterizan por: ser creencias erróneas o extrañas, se minimiza toda la evidencia en contra, estas ideas no son compartidas por los demás (excepto en el delirio compatido), tienen convicción firme (que puede disminuir en etapas secudarias), hay una preocupación por la idea o creencia (cuesta no hablar/ pensar en ello), referencias personales (le implican), interferencias graves en el funcionamiento, no se resiste a la creencia (son egosintónicas). A nivel psicopatológico estas ideas delirantes son engendradas psicopatologicamente, son incorregibles, irreversibles e incomprensibles y suponen una invasiónd e la personalidad y una ruptura histórico-biográfica.

- Tipos de delirios: 
a) PERSECUTORIO: la persona se siente perseguida o víctima de una trama conspiratoria, alguien quiere hacerle daño o le está acechando:.
b)  MÍSTICO Y DE POSESIÓN: con fuerte base religiosa, la persona se considera un enviado de Dios o que debe cumplir con una misión divina.
c) MEGALOMANÍACO: o de grandeza, la persona posee habilidades, facultades o estatus extraordinarios.
d)  CELOTÍPICO: convicción absoluta de que la pareja está siendo infiel.
e) EROTOMANÍACO: también conocido por delirio de Clérambault- Kandisky, la persona se cree que una persona de posición social superior está enamorada de ella.
f) DE REFERENCIA O AUTORREFENCIAL: se interpreta el entorno de manera refencial a uno mismo. Es la creencia falsa de que la conducta de los demás se refiere siempre a uno mismo.
g) NIHILISTA: creencia de que uno mismo, los otros o el mundo no existen o se van a terminar.
h) DE RUINA: la persona cree estar arruinado o que le van a privar de absolutamente todas sus posesiones materiales.
i) SOMÁTICO: son creencias falsa en referencia la funcionamiento del cuerpo, que se puede estar pudriendo o deshaciendo por ejemplo.
j) PARANOIDE: la percepción de la realidad está en torno a la persona y todos los hechos y acontecimietnos son intencionados hacia ella. 
k) DE CONTROL: puede ser de varios tipos: ROBO DEL PENSAMIENTO (los pensamientos son sustraidos de la mente), INSERCIÓN DEL PENSAMIENTO (los propios pensamientos son implatados en la mente), DIFUSIÓN DEL PENSAMIENTO (los pensamientos pueden ser oidos por los demás) y CONTROL DEL PENSAMIENTO ( el pensamiento es controlado por otras personas o fuerzas).    

- IDEA DELIRANTE SECUNDARIA: es una idea patológica consecuencia de fenómenos afectivos, de acontecimiento conmocionantes y para cuya explicación no se requiere de una transformación previa de la personalidad.

- TENDENCIA O PREOCUPACIÓN DEL PENSAMIENTO: concentración del pensamiento en torno a una idea concreta, con poderoso componente afectivo, como la tendencia paranoide o la preocupación suicida y homicida. Son ideas patológicamente fijas con respecto a un tema.

- EGOMANÍA: preocupación patológica por uno mismo.

- MONOMANÍA: preocupación por un único objeto o tema.

- HIPOCONDRIA: preocupación excesiva por la propia salud, que no está basada en patologías orgánicas reales, sino en la mala interpretación de los signos físicos o sensaciones normales de salud (por ejemplo: un dolor de cabeza). La persona está convencida de sufrir una enfermedad e interpreta los signos corporales normales de acuerdo a esta creencia.

- OBSESIÓN O IDEAS OBSESIVAS: las obsesiones son vividas por la persona como algo intrínseco al propio yo, que procede de sí mismo, son imposiciones, no se puede escoger pensarlas y se repiten de manera reiterativa. Hay una sensación de anormalidad de las obsesiones, a veces incluso resultando absurdas, pero si la persona intenta evitarlas o negarlas le produce una gran ansiedad. Pueden aparecer en forma de ideas o pensamientos, melodías o canciones, representaciones o recuerdos, temor a impulsos (temor a perder el control o a ceder a un impulso) o actos obsesivos (ordenar armarios, lavarse las manos, contar balsosas).

- RUMIACIÓN OBSESIVA: idea o preocupación referente a un tema, que se impone a la voluntad y que guarda una cierta justificación con las circunstancias vitales de la persona. En principio no tiene que ser patológica pero genera malestar o inquietud.

- COMPULSIÓN: necesidad imperiosa y patológica de actuar según un impulso, que si se reprime, produce ansiedad. También resulta como conducta repetitiva en respuesta a una obsesión o que se ejecuta siguiendo ciertas reglas, sin otra finalidad que prevenir algo que podría ocurrir en el futuro. Es una forma de reducir la ansiedad y el malestar ocasionados por la obsesión (ansiedad anancástica) y que junto a ella conforma el trastorno obsesivo-compulsivo.

- COPROLALIA: uso compulsivo de palabras obscenas.

- IDEA FÓBICA O FOBIAS: la palabra fobia deriva del griego "phobos" que significa temor. Las ideas fóbicas se definen como temores persistentes, irracionales y exagerados a un objeto, estímulo, actividad o situación, con una necesidad imperiosa de evitar el estímulo fobígeno o temido. Tendríamos tres componentes característicos:
1) la ansiedad anticipatoria desencadenada  ante la posibilidad de enfrentarse al estímulo fóbico.
2) el temor central.
3) la conducta de evitación mediante la que se intenta minimizar la ansiedad.

Podríamos mencionar algunas como FOBIA SOCIAL (temor a la humillación en público), AGORAFOBIA (temor a los espacios abiertos), CLAUSTROFOBIA (temor a los lugares cerrados), ZOOFOBIA (temor a los animales), TANATOFOBIA (temor a la muerte), XANTOFOBIA (miedo al color amarillo), CREMATOFOBIA (miedo irracional al dinero).

- NOESIS: revelación en la que tiene lugar una iluminación asociada a la sensación de que uno ha sido elegido para liderar o dirigir a los demás.

-UNIÓN MÍSTICA: sentimiento oceánico de unidad con un poder infinito. No se considera patológico si concuerda con el ámbito religioso o cultural del paciente.

Alteraciones de la percepción

¿QUÉ SON LAS ALUCINACIONES?

Son percepciones caracterizadas por la ausencia de objeto o estímulo inductor de la percepción, es decir, percepciones sensoriales falsas. Se caracterizan principalmente por ser vivenciadan en el campo de la consciencia externa al sujeto (no quiere decir que no se puedan tener alucinaciones internas, sino que se cree que pertenecen al ambiente externo), hay convencimiento absoluto de realidad (diferencia con las pseudoalucinaciones, que pueden ser críticas), imposibilidad de ejercer un control voluntario, es independiente del grado de intensidad de la alucinación (es decir, existe o no existe).

Las alucinaciones psicosensoriales se tratan pues de percepciones, sin objeto real , cuyas características de nitidez y corporabilidad las aproximan a las percepciones sensoriales normales. Su caracter patológico viene dado por:

- No existe en el campo de conciencia un estímulo real que las provoque.

- En el sujeto, no hay duda sobre lo vivenciado (a diferencia de lo que ocurre con una percepción normal o una ilusión, en la que la persona puede dudar de su existencia).

- Es aceptada por el conocimiento como si fuera una imagen sensorial.

Las alucinaciones se pueden clasificar según su contenido (miedos, deseos, recuerdos, experiencias anteriores; contenidos culturales y/o religiosos; situaciones vitales especiales como reclusiñon o conflictos; contenido sexual; relacionadas con el contenido de delirios u otras patologías...), según su tipo o complejidad (simples o complejas) o según su modalidad sensorial ( auditivas, visuales, olfativas, gustativas, táctiles o hápticas y corporales: somáticas, sinestésicas, viscerales). A continuación vamos a enumerar más detalladamente las alucinaciones según la modalidad sensorial:

- ALUCINACIONES AUDITIVO-VERBALES: percepción falsa de un sonido, generalmente presentes en los trastornos psicóticos.

1) Acoasmas: son las alucinaciones auditivas más simples: ruidos, murmullos, pitidos...

2) Fonemas: palabras con significado.

3) Eco del pensamiento: oye sus propios pensamientos.

4) Eco de la lectura: oye la repetición de lo que se lee.

5) Alucinaciones imperativas, impositivas o de órdenes: las voces dan órdenes, como suicidarse o matar.

- ALUCINACIONES VISUALES: percepción falsa relacionada con el sentido de la vista.

1) Fotopsias o fotomas: son las alucinaciones visuales más simples, como destellos, luces... Proceden del campo externo.

2) Liliputienses o Gulliverinas (pequeñas/ gigantescas figuras humanas o animales): son alucinaciones complejas. Están presentes en alteraciones orgánicas cerebrales, delirium tremens o intoxicación por drogas alucinógenas.

3) Autoscopia: verse a si mismo como a un doble en el espejo.

4) Autoscopia negativa: no se ve al mirarse en el espejo.

- ALUCINACIONES TÁCTILES O HÁPTICAS:

1) Térmicas: percepción anormal extrema de calor o frío.

2) Hídricas: percepción de fluidos, de líquidos.

3) Parestesias: sensación de hormigueo.

4) Formicación: sensaciones de animales o insectos pequeños reptando por encima o por debajo de la piel.

- ALUCINACIONES OLFATIVO-GUSTATIVAS: las personas que las padecen dicen oler o percibir gustos, por lo general muy desagradables (podrido, excrementos, sustancias tóxicas). Se dan en la esquizofrenia paranoide.

- ALUCINACIONES CORPORALES:

1) Somáticas o viscerales: denominadas también Cenestésicas o Somestésicas, referidas al interior del cuerpo a alguna de sus partes. Sensación falsa de que algo le ocurre al organismo.

2) De movimiento o cinestésicas: percepción de movimiento de ciertas partes del cuerpo.

Nos gustaría mencionar otras dos alucinaciones que, por lo general, no son fenómenos patológicos y que incluso algunos hemos podido experimentar en un momento dado. Nos referimos a las ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS (son percepciones falsas que tienen lugar justo a la entrada del sueño) y las ALUCINACIONES HIPNOPÓMPICAS (percepciones falsas que ocurren justo a la salida del sueño).

Principalmente hay que diferenciar las alucinaciones de:

- PSEUDOALUCINACIONES: ausencia de convicción de realidad. Aparecen en situaciones con disminución de la conciencia o del estado de alerta (por ejemplo, alucinación de viudedaz: cree ver a su marido muerto).

1. No se relacionan con ninguna modalidad sensorial (visión, audición, tacto).

2. Suceden en la mente del enfermo y son difñiciles de separar de otros procesos delirantes.

3. Se vivencian como reales, como las alucinaciones, y la persona que las sufre no tiene sentido de lo absurso. Eso si, puede haber duda de lo vivenciado.

- DISTORSIONES PERCEPTIVAS: ILUSIONES PATOLÓGICAS: distorsiones en la interpretación de la percepción estimular real que es debida a la interferencia de otro proceso (sentimientos, pensamientos, imaginación). Se caracteriza por:

1. Presencia real del estímulo o el objeto.

2. Deformación de lo percibido.

3. Impresión de lo percibido.

4. Ausencia de convencimiento absoluto de realidad.

Si la percepción se ve alterada por los sentimientos hablaríamos de ILUSIONES CATATÍMICAS y si se ve alterada por la fantasía se trataría de ILUSIONES PAREIDÓLICAS.

- ALUCINACIONES FUNCIONALES: la aparición falsa del estímulo alucinatorio en función de un estímulo real externo de la misma modalidad sensorial, apareciendo y desapareciendo con él.

- ALUCINACIONES REFLEJAS: la aparición falsa del estímulo alucinatorio está en función de un estímulo real externo de distinta modalidad sensorial, apareciendo y desapareciendo con él.

- ALUCINACIÓN NEGATIVA: no percibe algo que si existe y actúa en consecuencia.

- ALUCINACIÓN EXTRACAMPINA: se percibe el estímulo en un campo perceptivo al que no se tiene acceso.

Alteraciones de la orientación

Partimos de que la orientación se encuentra dentro de lo que conocemos como CONSCIENCIA (capacidad del individuo de darse cuenta de sí mismo, de sus cambios, y del entorno y sus modificaciones). Podríamos entender por ORIENTACIÓN la capacidad del organismo para darse cuenta de su posición con respecto a un eje de referencia, que puede centrarse en el ESPACIO, en el TIEMPO y en la PERSONA.

- Cuando alguien no es capaz de orientarse en el espacio (dónde está o dónde se encuentra...) tiene una alteración de la orientación espacial.

- Cuando alguien no sabe o no puede orientarse en el tiempo (qué día es, en qué año estamos...) tiene una desorientación temporal.

- Cuando alguien no sabe quién es decimos que tiene alteraciones de la persona.

Alguien está orientado espacio-temporalmente y en persona si es capaz de orientarse totalmente.