Tratamiento farmacológico del déficit por atención con o sin hiperactividad (TDAH).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

ESTIMULANTES:

El metilfenidato bloquea la recaptación de catecolaminas (aumenta la dopamina en la hendidura sináptica). Mejora la atención, la memoria y el aprendizaje e inhibe la hiperactividad, impulsividad, agresividad y desobediencia. Tipos:

- Rubifren: se utiliza en niños y adolescentes de edades comprendidas entre 6 y 18 años, y sólo tras haber probado antes tratamientos que no incluyan medicamentos (terapia de comportamiento y asesoramiento). Se administra por vía oral, en comprimidos de 5, 10, 20 mg., es de acción corta (3-4 horas), 2-3 dosis al día, a veces tiene efecto rebote. No está indicado en niños menores de 6 años o en adultos.

- Concerta: se administra por vía oral en cápsulas de 18 y 36 mg., una vez al día, por la mañana, es de acción prolongada (12 horas). No está indicado en niños menores de 6 años o en adultos.

- Medikinet: se utiliza en niños y adolescentes de edades comprendidas entre 6 y 18 años.  Mejora la actividad de ciertas partes del cerebro que se encuentran con baja actividad, puede ayudar a mejorar la atención (nivel de atención), concentración y reducir el comportamiento impulsivo. Se administra por vía oral, en cápsulas duras de 10, 20, 30 y 40 mg., de libreación prolongada.

Los efectos secundarios más comúnmente reportados son pérdida de apetito, problemas para dormir, ansiedad, e irritabilidad. Algunos niños también reportan dolores de estómago o dolores de cabeza leves. La mayoría de los efectos secundarios son leves y desaparecen con el tiempo o si el nivel de la dosis se reduce.

ATOMOXETINA:

La atomoxetina se usa como parte de un programa de tratamiento total para aumentar la capacidad de prestar atención y reducir la impulsividad e hiperactividad en los niños y adultos con TDAH. Es un inhibidor potente y altamente selectivo del transportador pre-sináptico de la noradrenalina, una sustancia natural en el cerebro que es necesaria para controlar el comportamiento. (La atomoxetina no es un medicamento psicoestimulante y tampoco es un derivado anfetamínico). La presentación de atomoxetina es una cápsula para administración oral. Normalmente se toma ya sea una vez al día por la mañana, o dos veces por la mañana y al final de la tarde o en las primeras horas de la noche. Puede ser útil en niños con alto nivel de ansiedad y ante la presencia de tics. El nombre comercial es Strattera.

ANTIDEPRESIVOS:
No suelen ser el medicamento de elección. Se usan, a veces, sobre todo, para tratar a adultos. Los antidepresivos tricíclicos mejoran los síntomas y también la sintomatología ansioso-depresiva, al igual que los estimulantes afectan a los neurotransmisores de noradrenalina y dopamina. También se pueden usar IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa, que actúan sobre dos neurotransmisores, la serotonina y la norepinefrina) o ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) pero sus efectos no son destacables si no hay presencia de sintomatología depresiva.

NEUROLÉPTICOS:
El uso de potentes antipsicóticos como Abilify y Risperdal para controlar a los niños que tienen trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y otros problemas de la conducta ha aumentado considerablemente en los últimos años. Actúan reduciendo la hiperactividad, la impulsividad y la agresividad.

 ANTIHIPERTENSIVOS (CLONIDINA):

Reduce las conductas agresivas, hiperactivas e impulsivas, aunque no es eficaz con los problemas relativos a la atención. Impiden la liberación de noradrenalina, un neurotransmisor que aumenta la frecuencia cardíaca en momentos de alta activación. Mediante la inhibición de la liberación de norepinefrina, el medicamento puede ayudar a calmar a un niño hiperactivo. 

Criterios de utilización del tratamiento farmacológico:
- Sintomatología acusada.
- Fracaso terapéutico con otras terapias de intervención.
- Más eficaz en sintomatología hiperactiva-impulsiva.
- Seguir adecuadamente las pautas prescritas.
- Combinado con otros tratamientos es más efectivo (tratamiento psicológico, intervención con familias, etc.

Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH). Qué es y qué tipos hay?

ALGUNOS DATOS SOBRE EL TDAH:
- Crónico.
- Alta prevalencia.
- Edad escolar (3-5%).
- Más frecuente en niños. En niñas es más frecuente el tipo de falta de atención y la hiperactividad de observa, sobre todo, en el exceso de habla.
- El trastorno tiene tres pilares básicos: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad de intensidad desadaptativa y mayor de la esperada por el nivel de desarrollo. Deben aparecer estos síntomas antes de los 7 años.
- Repercusiones en el plano escolar, laboral, familiar y social. Siempre causan alteraciones en varios ambientes.
- A menudo estos niños corren el riesgo de ser etiquetados como "maleducados" o "poco inteligentes"; son más propensos a accidentes. 

- Es una enfermedad emergente, con influencias genéticas, factores psicosociales (padres ajetreados, límites escasos, progresiva psiquiatrización de los síntomas), factores de desarrollo y desequilibrio neuroquímico.
- Los síntomas deben haber persistido al menos 6 meses, con intensidad desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo.
- El diagnóstico debe ser hecho por el psicólogo, psiquiatra, neurólogo y/o psicopedagogo. Es de difícil diagnóstico puesto que no es fácil la cuantificación, la información de las fuentes no siempre es coincidente (la madre dice una cosa y el padre otra, el profesor, el pediatra...) y la variación de la conducta depende del comtexto.
- La demora en la intervención empeora el diagnóstico.
- Persiste en la adolescencia. 2/3 perpetúan síntomas de adultos.

FISIOPATOLOGÍA:

- Maduración anormal o atrasada de los lóbulos frontales, que coordinan el resto de las funciones cerebrales, disfunción en la modulación del nivel de activación o arousal que impide la regulación de la actividad ante demandas ambientales concretas, bajas tasas de dopamina y serotonina (los circuitos dopaminérgicos de estos niños tienen un fallo en el transportador que recapta la mayor parte de dopamina y, a consecuencia, hay menos receptores a nivel postsináptico).
- Tienen una base genética (herebadilidad alta, probabilidad del 92% en gemelos dizigoticos si uno ya posee TDAH).
 - Factores de riesgo: bajo peso al nacer (menos de un kilo), exposición al tabaco, padres con TDAH, complicaciones perinatales, exceso de plomo...
- Se produce una disfunción temprana que produce inhibición del control e incapacidad para bloquear respuestas inadecuadas.
- Las condiciones sociales modulan el TDAH, no actúan como génesis.

SINTOMATOLOGÍA:
La desatención implica la distracción constante, incapacidad para atender de manera intensa y selectiva los estímulos específicos y dificultades para explorar estímulos complejos de manera planeada y eficiente. El DSM-IV exige la presencia de al menos 6 de estos síntomas a menudo:
- No presta atención suficiente a los detalles y comete errores por descuido en las tareas escolares, trabajo, etc.
- Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
- Parece no escuchar cuando se le habla directamente (no es extraño que muchos padres comenten que creen que su hijo tiene problemas auditivos).
- No sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el trabajo, no debidos a comportamiento negativista o incapacidad para comprender las instrucciones.
- Tiene dificultades para organizar tareas o actividades y a menudo extravía objetos (por ejemplo, ejercicios escolares, lápices...).
- Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (por ejemplo: puzzles).
- Se distrae con facilidad con estímulos irrelevantes (desatención).
- Es descuidado en las actividades diarias.

La hiperactividad se caracteriza por una inquietud y un estado de marcha constante, la incapacidad de realizar actividades de manera tranquila, un exceso de acción en situaciones inadecuadas y la incapacidad de permanecer sentados y por el exceso de ruido y habla que realizan. El DSM-IV requiere que 6 de los siguientes síntomas se den a menudo:
- Mueve en exceso las manos o pies o se remueve en su asiento.
- Abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
- Corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas (en adolescentes y adultos pueden ser sentimientos de inquietud).
- Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
- Está “en marcha” como si fuera un motor.
- Habla en exceso.

La impulsividad le lleva a no tener nunca en consideración las posibles consecuencias de sus actos; son incapaces de aplazar las gratificaciones y presentan ausencia de estrategias y planificación mínima de unas tareas o actividades. Son muy imprudentes socialmente.
- Da las respuestas antes de haber sido completadas las preguntas, de manera precipitada.
- Son incapaces de guardar su turno.
- Interrumpe o se entromete en las actividades de otros: conversaciones, juegos…

Todos estos síntomas comportamentales empeoran en situaciones que exigen atención o esfuerzo mental sostenido, en las que carecen de atractivo o novedad o en situaciones de grupo. Por el contrario pueden atenuarse en situaciones de estricto control, novedosas o gratificantes y en relaciones personales de uno a otro.

CLASIFICACIÓN:
a) Tipo combinado.
b) Tipo con predominio de déficit de atención.
c) Tipo con predominio hiperactivo- impulsivo.

Trastornos con componentes agresivos y relacion con conductas delictivas IV

DESÓRDENES ORIGINADOS EN LA INFANCIA:

La adolescencia es reconocida en la sociedad occidental como una fase de transición en el desarrollo de la personalidad, en donde se abandona el mundo infantil buscando un espacio psicológico y social en el mundo adulto (Alarcón, 1997). La psicología evolutiva ha descrito como eje motivador de esta etapa la búsqueda y delimitación de la identidad (Erikson, 1969). No obstante, se discute aún, si esta fase del desarrollo sigue una evolución continua y predecible desde los años intermedios o irrumpen transformaciones de tal intensidad que dan origen a una fase de crisis, inestabilidad y fragilidad emocional (Crockett & Crouter, 1995; Rice, 2000).

Diversas investigaciones han dejado en evidencia una mayor vulnerabilidad durante el proceso adolescente para iniciar conductas de riesgo en salud mental y adaptación social tales como: consumo de drogas ilícitas, embarazo precoz, deserción escolar, violencia y conductas antisociales (Ávila, Jiménez-Gómez & González, 1996; Florenzano, 1998; Organización Mundial de la salud [OMS],1995). Estas manifestaciones se presentan como un fenómeno emergente, amenazando la convivencia social y reduciendo en estos adolescentes las posibilidades de ajuste psicológico y social futuro.

Especial atención merecen las conductas antisociales y violentas realizadas por jóvenes, las que se han incrementado significativamente en la última década en diferentes partes del mundo. En EE.UU. los delitos violentos perpetrados por jóvenes aumentaron un 154% en los últimos 10 años y en España los delitos cometidos por menores de 16 años se incrementaron en un 34% en la década del 90 (Urra & Clemente, 1997). En Latinoamérica, en particular en Chile, si bien los contextos vinculados a la pobreza pueden favorecer el desarrollo de conductas delictivas en niños y jóvenes como estrategias de sobrevivencia, se reporta un aumento de éstas en los diferentes sectores socioeconómicos y no sólo en poblaciones empobrecidas y más vulnerables a al control policial y sanción legal. Paz Ciudadana (Werth & Sepúlveda, 2003) reporta que las aprehensiones de menores de 18 años en conductas delictivas en el país aumentó en un 398% entre los años 1986 y 2002 y las condenas de jóvenes entre 16 y 18 años aumentó también en un 67%, lo que contrasta en el mismo tramo de años con un aumento de sólo un 13% en adultos. Esta realidad no se aleja de la tendencia observada en otros países sobre desadaptación social, donde las mayores cifras de incidencia y prevalencia de la conducta delictiva se alcanzan durante la adolescencia y adultez temprana, siendo un predictor de delincuencia adulta, la aparición de conductas antisociales antes de los 15 años (Garrido, Stangeland & Redondo, 1999; Rutter & Giller, 1985).

Desde la criminología se han investigado los procesos asociados a la desadaptación social en jóvenes, dando especial atención a las escaladas o carreras delictivas, donde se observa un aumento progresivo de la gravedad y frecuencia de las conductas antisociales a partir de la edad de inicio (Farrington, 1987), observándose también la interacción entre variables personales y oportunidades del entorno (Gottfredson & Hirschi, 1990). Estos hechos reafirman la necesidad de detectar y estudiar tempranamente las conductas de riesgo antisocial en adolescentes y evaluar los factores psicológicos que pueden intervenir en el desarrollo de éstas.

El desorden de hiperactividad con déficit de atención o TDAH se acompaña en ocasiones de problemas de comportamiento agresivo. Si bien el TDAH se asocia generalmente con los niños, en algunos casos se prolonga hasta la edad adulta. Una combinación del planteamiento biológico y del entorno puede resultar de gran ayuda para el tratamiento del TDAH. Hismsahw y colaboradores (1989) realizaron un estudio con niños varones con TDAH que habian sido entrenados para controlar su ira mediante la modificación cognitiva del comportamiento. Tras ser entrenados, les fue administrado Ritalin o un placebo. Aquellos a quienes se les administró el fármaco mostraron un mejor autocontrol y una menor tendencia a tomar represalias cuando eran objeto de mofa por parte de sus compañeros. De manera alterna, los fármacos se pueden utilizar para ayudar a controlar la hiperactividad al inicio, mientras que el tratamiento conductista puede servir para logar control a largo plazo.

El retraso mental, un tipo de desorden del desarrollo, puede estar acompañado de comportamiento agresivo sin control, aunque éste no es necesariamente una característica predominante en los retrasados. Dos ejemplos del tratamiento conductista de la agresión asociada con el retraso mental pueden encontrarse en los trabajos de Liberiana. Por ejemplo, el caso Barney.

Carr y colaboradores (1980) trabajaron con un niño que manifestaba agresión para huir de las demandas que le eran impuestas, como obedecer una orden; lograron eliminar los comportamientos agresivos y entrenarlo para que desarrollara un comportamiento sustituto.

El desorden de la conducta se produce principalmente en niños varones, y de manera mas especifica, en aquellos cuyos padres padecen de desorden de personalidad antisocial o de otros problemas psiquiátricos. El DSM-IV incluye, como parte del desorden de conducta, violaciones frecuentes a los derechos de los demás o a las normas sociales. Más de la mitad de los criterios conductuales de este diagnóstico incluyen agresión persistente dirigida a otras personas, animales u objetos. Los comportamientos van de la amenaza y el pleito a la violación y el asalto (e incluso, en raras ocasiones, al homicidio). Puede presentarse escasa preocupación por los sentimientos de los demás y pocos indicadores de remordimiento por los actos comentos. Los niños con desorden de la conducta padecen también a menudo de TDAH.

El comienzo de los problemas del desorden de la conducta en la infancia, antes de la edad de 10 años (y no después), tiene mayores posibilidades de hacer que el individuo incurra en agresión y continúe teniendo problemas con ella en la edad adulta.

DESÓRDENES AGRESIVOS SEVEROS EN ADULTOS:

El desorden explosivo intermitente puede diferenciarse parcialmente del desorden de la personalidad antisocial por la presencia de numerosos, aunque discretos, episodios  de comportamiento agresivo dirigidos hacia otros individuos u objetos, en lugar de un patrón consistente de comportamiento agresivo. Los episodios se inician de manera inesperada, resultan fuera de proporción en relación con sus antecedentes y se terminan rápidamente. Por ello, en ocasiones son denominados “ataques”. De hecho, a menudo resultan parecidos a las convulsiones epilépticas, ya que pueden estar precedidos por un cambio afectivo e incluir el desarrollo de actividades por parte del sistema nervioso autónomo. Dichos episodios pueden también estar acompañados de sutiles cambios sensoriales. Tras ellos, el paciente puede presentar amnesia de lo que ocurrió durante el episodio. Si el paciente esta consciente de que tuvo lugar alguna forma de violencia, o se le informa de ello, generalmente expresa remordimiento.